치과건강보험청구 업무의 중요성
우리나라 구강건강은 OECD 국가 중에서 최악의 수준이라고 한다. 또한 현대에 환경오염이나 산업재해, 사고, 유전 등에 의한 다양하고, 심각한 구강병으로 치과요양기관의 이용이 빈번해짐에 따라 치과요양급여비용은 날로 증가 추세에 있다.
따라서 현재는 보험재정이 불안정한 상태이나 향후 보험재정이 안정되면 의료보험이 치과 병·의원 수입의 일부가 되었던 과거와는 달리 치과 영역에서 치아수복치료나 악안면기형 등의 비급여 부분도 급여로 기준이 마련돼 보험 적용이 확대될 전망이다.
그러므로 치과건강보험에 대한 적극적 관심이 필요한 때이다.
대행청구가 허용되는 기관은 치협, 의사회, 한의사회, 조산사회, 약사회 등이다. 지난 2월에는 경남 창원시에 소재한 건강보험요양급여비용 대행청구업소의 업자 허모씨가 대행청구를 의뢰한 치과에 요양급여비용을 부당하게 취득케 한 혐의로 창원지방검찰청에 의해 구속 기소돼, 부당·허위청구에 대한 심평원의 의지를 적극적으로 나타내기도 했다.
이와 같이 부당 앞으로 불필요한 검사나 수술 등 과잉진료를 하거나 부당하게 많은 진료비를 요구한 의료기관은 최고 자격정지 6개월에 처해지고, 특히 의료기관 개설자가 허위로 진료비를 청구해 금고이상 형이 확정될 때에는 허가 취소와 폐쇄 조치 등 행정처분도 강화되었다.
따라서 환자에게 시행된 처치 및 수술이 적정 진료인가 또는 급여대상인지 비급여대상인지를 판단할 수 있고, 치료내용이 기재된 진료기록부를 판독할 수 있으며, 그것을 근거로 보험청구프로그램에 입력작업을 통해 적정한 상병 및 처치를 적용할 수 있는 치과의료 전문지식을 갖춘 인력이 필요하다.
그 전문 인력으로서 해당 요양기관에 종사하는 치과위생사가 적임자라 생각된다. 이에 치과위생사들은 보험청구에 대해 보다 적극적인 관심과 노력을 기울여야 하겠다.
이 글에서는 실제 임상에서 보험청구를 행하면서 흔히 발생시키는 착오청구 사례를 알아보고, 오류를 줄일 수 있는 방법을 강구하고자 한다.
치과건강보험 착오 청구 사례
위(표)와 같이 상병명, 상병부위의 기재누락 및 기재착오, 산정단위(치당, 악당, 1/3악당)의 착오산정, 2가지 이상 수술의 동시 시행 시 일률적으로 각각 100% 산정, 비급여대상 항목의 급여산정, 방사선 촬영의 과잉산정, 셋팅 청구에 의한 의도적 오류청구 등이 흔히 발생되는 착오청구 사례이다.
치과건강보험 청구시 유의점
이런 착오 청구로 보완, 누락 청구나 이의신청을 하게 됨으로써 업무량이 증가되고, 요양급여비의 지급도 지연되는 등 병원 경영에 차질을 빚게 된다.
따라서 보험청구시 유의할 점은 최근 수가와 약가 변경, 심사지침 변경을 포함한 잦은 제도변경에 대해 빠르게 정보를 습득하여 요양급여산정기준을 정확히 파악하고, 적용하여 불이익을 최소화할 수 있도록 하는 것이다.
제도변경이나 심사지침 등의 변경사항이 있을 경우에는 각 의료단체를 통한 공문으로 알 수 있고, 국민건강공단, 심사평가원, 병원협회, 대한치과의사협회 또는 각 요양기관에서 사용하고 있는 청구프로그램 지원 업체의 인터넷 홈페이지를 통해서도 정보를 얻을 수 있다.
쉽게 해결되지 않는 의문사항이나 궁금증은 심사평가원의 심사부나 기준부에 문의를 통해 도움을 얻을 수 있을 것이다.
그러나 적정한 요양급여비를 청구했음에도 불구하고, 삭감되었을 경우는 이의신청이나 재심사청구를 통해 적극적으로 대처해야 한다.
심평원의 심사결과에 대한 2002년 이의신청 현황 분석결과 코드착오, 관련자료 미 제출 등으로 인한 단순 심사건이 주요 원인으로 나타났다.
특히 치과병·의원의 경우 단순심사로 인한 이의신청으로 인정되는 경우가 76.2%에 달하는 것으로 나타났고, 요양기관별 종별 이의신청 현황 결과 치과병·의원이 0.5%로 병원 4.3%, 의원 1.6% 등 타 의료기관에 비해 가장 낮게 나타나 치과건강보험에 대한 관심이 촉구되었다.
따라서 치과위생사들이 적극적 관심과 자세로 임하여 올바른 치과건강보험청구에 주도적 역할을 해야 하겠다.
착오 청구 사례
치아우식증 상병으로 동일 부위에 대해 충전 및 치주소파술 1/3악 1회 산정
치아우식증 상병으로 상악지치 발치시 매복발치 산정
동일부위에 대해 발치와 치주소파술 1/3악을 동시에 각각100%로 산정
교정을 위해 상·하악 #4번 발치 산정
광중합레진 충전시 전달마취만 급여로 산정
잔존치근 1치에 대해 파노라마와 표준촬영 동시 산정
1치에 대해 근관내기존물충전물제거와 동시에 발수 및 근관와동형성 산정
동일치아에 대해 발수시 교합조정술 동시 산정
심사 결과
상병명 및 해당부위는 처치 및 수술에 대한 근거이므로 이 경우는 치주소파술에 대한 상병이 누락되었으므로 치주소파술은 인정 안됨
처치에 대한 상병 불일치로 산정기준 적용착오이므로 보통 구치발치로 조정됨
치주수술과 동시에 발치를 시행한 경우는 치주수술이 100%, 발치가 50%로 인정됨
교정을 목적으로 시행한 발치는 교정의 일련의 과정에 포함되는 행위로 비급여대상이므로 급여 인정 안됨
주처치인 광중합레진 충전은 비급여대상이므로 부가적인 처치인 전달마취도 비급여로 인정함
파노라마촬영은 인접하지 않는 3치 이상인 경우와 1치라도 매복지치인 경우에 산정되고, 표준촬영만으로는 진단이 불확실한 경우 또는 맹출연령을 초과하여 치아맹출장애시 확인을 위한 경우에 인정되므로 이 경우는 표준촬영만 인정됨
재근관치료를 위해 근관내 기존충전물을 제거시 1회에 한해 산정되며, 이미 발수가 완료되어 있는 상태이므로 발수와 근관와동형성료는 인정 안됨
즉일충전처치시 또는 치수염 처치시 교합조정술은 주된 처치료에 포함되므로 인정 안됨
김은경 (서울대 치과병원 치과행정과)
