보철보험이 치과에 도입된 지 11년이 됐다. 국민들도 틀니와 임플란트 보험을 알고, 혜택을 누리며 우리나라 건강보험이 최고라는 찬사를 보낸다. 

치과의사들도 처음에는 보험화에 대해 크게 우려하는 분위기였으나, 보험화로 집 나갔던(?) 환자들이 돌아오고 안정적 수입을 얻게 되고 신규 치과의사들의 진입장벽이 낮아지고 진료와 진료비 표준화가 이뤄지면서 만족하는 분위기다. 

수가에 대한 불만족과 더불어 매년 대한치과의사협회(협회장 박태근) 정기 대의원 총회에 빠지지 않고 보험 급여 확대 안건과 세부사항을 조정해 달라는 민원도 함께 오르는 걸 보면 보철보험은 확실히 자리를 잡은 것 같다. 치과계는 2017년 7월 보철 끝판왕(?)인 임플란트까지 보험적용이 되자, 이제 적용 개수를 2개에서 4개로 확대해 달라고 적극적으로 나서고 있다. 

스케일링과 같은 예방 항목이나 구순구개열환자에 대한 교정항목까지 보험화 됐고, 아동치과주치의제도 시범사업 중이다. 이제 크라운과 레진까지 보험적용이 된다면 치과 보험 보장성은 상당 수준에 이르게 된다. 

이에 본지는 창간 30주년을 맞아 특별 기획을 준비했다. 이를 통해 보철보험의 역사와 성과와 보완점을 짚고, 변화와 발전방향을 모색할 계획이다. 그 첫번째로 대담을 마련했다.

앞으로 본지는 이번 대담을 시작으로 대한치과보험학회 및 7개 지부와 공동으로 치과 보철보험 관련 설문조사와 인터뷰, 토론회를 진행할 예정이다.

이날 대담은 건강사회를 위한 치과의사회(이하 건치) 전양호 사업국장의 사회로 진행됐으며, 패널로는 건치 전 공동대표이자 부산 참치과의원 조병준 원장과 서울대학교 치의학대학원 한동헌 교수가 나섰다.

- 편집자 주

보철보험, 시작은 정치적 선택이었지만
사회보장으로서의 의미 획득하며 안착

전양호(이하 전) : 지난 10여 년 간 치과 건강보험이 비약적으로 확대 됐다. 건강보험 정책은 보험자-소비자-공급자의 이해관계가 일치해야 하는 고도의 정치적 행위다. 이렇게 이례적으로 보철보험이 급격하게 확대될 수 있었던 원인은 무엇이라고 생각하는가?

조병준(이하 조) : 급격히 확대됐다는 것은 달리 말하면 막혔던 것이 뚫리기 시작했다고 표현하는 게 좋을 것 같다. 건치 등 치과계와 여러 시민사회가 노무현 대통령 선거 당시 전후로 치과보험 보장성 확대를 지속적으로 요구해 왔고, 정치권의 선택과 결단이 있었기 때문이라고 본다. 

시민적 요구와 호응, 연령확대, 본인부담금 인하, 적정수가 등 치과계 관심과 요구가 정치적 이해와 잘 맞아 떨어져서 시작됐다고 생각한다.

하지만 급여화 한다고 했을 때, 서울과 지방 분위기는 많이 달랐다. 서울에서는 반대했었지만 지방에서는 환영했다. 이유는 수가 때문이었다. 재정추계만 해도 1조4천억에서 770억원까지 나오고, 해서 이게 과연 될까? 라는 막연한 두려움도 있었던 것 같다. 그리고 보험에 대한 선입견도 작용한 것 같고…. 수가체계가 불합리하다는 의견도 여전하고. 그래도 급여화 이후의 치과계와 시민사회의 자기주도적 요구와 발전, 성과가 있었다.

임플란트의 경우 대선 앞두고 갑자기 나와서, 치과계에서도 그렇고 포퓰리즘적이라고 플랭카드 붙이고 비판하기도 했다. 이것보다 먼저 급여화 할 항목들이 있는데, 갑자기 임플란트라니 하는 느낌이었다. 노인층 표를 의식해 임팩트 있는 공약을 내놓았다고 생각했고, 그 비판도 충분이 이해하지만 결과적으로 나쁘지 않았다.

국민들 반응을 보면 알지 않는가? 치과 보험돼서 좋아하고, 국민들이 치과계에 관심을 갖는 계기도 됐다. 10년 간 적정 수가와 본인부담금을 조정하고, 연령도 지속적으로 낮추면서 말이다. 

시작은 어떤 정치적 결정이었으나, 그 과정들이 사회보험으로서의 의미를 갖고, 그에 근접한 방향으로 개선돼 왔다고 생각한다. 

전 : 특별히 좋아진? 달라진 점이 있다면?

조 : 치과는 치료를 받으러 오는 곳인데, 사실 보철 비용이 부담돼서 발걸음을 돌리는 환자들도 많고, 부담 때문에 오지 못하는 경우도 많다. 재난적 의료비라는 게 꼭 중증질병에만 국한된 게 아니라는 걸 의사도 환자도 느낀다.

환자가 건강해질 권리가 있다면 치과는, 치과의사는 환자를 건강하게 치료할 사명과 권리가 있는데 이를 저버리게 만드는 상황이 많았다. 그런데 많은 부분에서 보험적용이 되면서 이 괴리가 완화됐다. 아직은 부족하지만, 그런 의미에서 급여화의 긍정적인 의미를 찾을 수 있다.

경제적 발전과 그에 따른 복지의 요구로서
‘치과보험’ 시작…국민 의식 요구 수준 향상

전 : 한동헌 교수는 급격한 건강보험 확대 원인이 뭐라고 생각하는가?

한동헌(이하 한) : 여러사람의 노력이 쌓여서 건강보험이 확대됐다. 분명 그 역할을 부인할 순 없다. 

그런데 치과 보험이 시작된 게 왜 하필 2010년이었을까 생각해 봐야한다. 우리나라 경제가 2000년 이후 비약적으로 성장했고 이는 6‧70년대 경제성장기 보다 소득수준이 높아졌다. 그 전에는 보철보험이 중산층의 것이냐 아니냐 하는 것이었는데, 2000년대 이후에는 우리나라 경제수준이 이만큼인데 이제는 보철보험 할 때도 되지 않았냐하는 국민의 요구가 있었고 그걸 표로 받아 안은 것이다. 즉, 경제성장과 소득수준 향상에 따라 보철급여화가 이뤄진 것이다.

또 2010년부터는 우리나라 수출 상위 10대 기업 중에 임플란트가 꼭 들어간다. 수출 상위 10대 의료기기 기업을 보면 1등이 오스템임플란트, 3등이 덴티움, 4등이 바텍, 11등이 네오바이오텍이다. 의료시장에서 치과포션이 5%밖에 안되는데 수출시장에서는 치과가 40%를 차지한다. 이렇게 임플란트 제조업체가 많은 나라도 없다. 특히 우리나라는 임플란트가 굉장히 대중화됐다.

이러한 경제성장과 그에 따른 요구, 복지수준의 향상으로 노인 가처분 소득이 늘은 것이 하나의 원인이다. 쪽방진료소 진료를 나가보면, 쪽방 어르신들 중에서도 임플란트를 몇 개씩 심은 분들이 계신데, 그 분들 중에서 노령연금을 그대로 모아두었다가 임플란트를 하시는 것이었다. 2010년 이후 경제성장과 더불어 현금성 복지가 실시되면서 이게 가능해졌다.

아울러 수백년의 역사가 있는 틀니의 시대는 좀 지난 게 아닌가 싶기도 하다. 쪽방진료소 틀니 환자 중 10명 중 5명은 불편감을 호소한다. 치료에 대한 기대치도 높아진 것도 이유라고 볼 수 있겠다.

조 : 지하철 승차권 같은 현금성 복지 효과가 임플란트 보험에서도 드러나는 것인가?

한 : 임플란트 본인부담금이 30%다. 2개까지만 되고. 나머지를 하려면 비보험이기 때문에 돈이 있어야 할 수 있다. 그런 맥락에서 보면 현금성 복지가 어느 정도 영향을 끼친 것 같다. 결국 가처분 소득이 있기 때문이다.

치과 보장률, 숫자가 절대적 답 아냐
보장률 그대로지만 환자 선택은 늘어

전 : 급여비 총액뿐 아니라 보장률도 많이 올라간 것으로 알고 있다. 실제 추이는 어떠한가? 치과의료비의 공적 보장률을 해외 보건의료 선진국과 비교한다면 어떤 수준인가?

한 : 비보험도 같이 늘어나기 때문에 여전히 보장률은 30%다.

소위 말하는 미국, 영국, 프랑스, 독일 같은 선진국 논문을 많이 인용하는데, 독일이 60~70%고 미국마저도 메디케어, 메디케이드 해서 40%라고 하는데, 미국의 실제 보장률은 높다고 느껴지지 않는다. 

전 : 왜 그렇게 생각하는가?

한 : 보장률은 진료행태와 관련이 있기 때문이다. 우리나라 치과 보장률이 의과에 비해 낮은 건 인정하지만, 다른 나라와 비교할 때는 다른 나라와 우리나라 진료 수준이 다르기 때문이 아닌가 하는 생각이 든다.

우리나라는 보험이든 비보험이든 완벽하게 치료하려는 경향이 있어 보험이 적을 수밖에 없다면, 어디까지나 나의 느낌인데 다른 나라를 보면 보험으로는 발치까지만 하면 된다던지, 혹은 빈부차에 따라 제공되는 서비스의 질이 차이가 크다던지 하는 식이다. 그래서 다른 나라에서 치과보장율을 숫자로 잘 얘기하지 않는다. 치과 자체를 잘 보장하고 있다는 얘기를 안한다. 

전 : 우리나라 의과의 경우 새롭게 늘어나는 비급여 항목이 많지만. 치과 쪽은 비급여가 많은가? 급여항목이 늘어났으면 보장율이 늘어야 하는 것 아닌가?

한 : 틀니나 임플란트 적용 연령 하한만으로는 보장률이 늘지 않았을 것이다.

조 : 우리 치과로 한정해 보면, 보험이 되는 아말감을 택하는 사람들이 있었는데 지금은 아말감은 유럽에서 금지했기 때문에, 대신 레진치료를 하는 사람들이 늘었다. 이런식으로 안하는 진료들이 생기면서 과거에 시행했던 보험항목이 줄었다.

한 : 환자들이 아말감이나 GI를 원치 않고, 레진을 원한다는 건가?

조 : 그렇다. 치과에서 레진을 권하기도 하고.

전 : 새로운 비급여 진료항목이 늘어나진 않았지만, 경제수준과 의료지식의 향상으로 환자가 선택하는 비급여 진료의 양이 늘은 것으로 정리할 수 있겠다. 

보철보험 확대…불법의료행위 줄이고
적정선의 진료비‧진료 기준 세운 것

전 : 치과급여 확대에 대해 개원가의 걱정이 많았다. 저질 틀니, 호주머니 틀니 등 진료질의 하락과 저수가가 대표적이었다. 잘 해 주고 싶은데 수가가 낮으면 한계가 있다는 등의 우려가 많았다. 그렇다면 지금은 어떤가? 보험에 대한 개원의들의 인식이 많이 바뀐 것 같다. 

조 : 지금도 수백만 원씩 받는 치과의사들도 있다. 그게 잘 해서 그럴 수도 있고 안하려고 그래서 그럴 수도 있고. 솔직히 기공소에서도 도치 같은 경우 대게 인공치도 좋은 것과 나쁜 것이 있고 가려쓰는 것도 있다. 보험이 되면서 모두에게 균일하게 적용해야하는데, 보험과 비보험 틀니를 다르게 하는 사람도 있을테지만, 보험틀니를 거부할 수도 없을 것이다. 보편적으로 똑같이 해 주는 것 같다.

전 : 경영적 측면에서 급여화를 어떻게 생각하는가? 코로나19 초기에는 수입이 줄었다. 다른 단체와 간담회를 할 때 환자는 줄었지만 급여항목 때문에 도움이 됐다는 이야기를 들었다. 급여가 되면서 경기를 덜 탄다는 말이었다. 

조 : 주변 선배들에게 물어보기도 했는데, 급여화 이후 불법의료업자의 경쟁력이 떨어졌다는 말을 들었다. 거기로 가던 사람들이 이제 다 치과로 온다고. 거기가 더 비싸서. (웃음)

한 : 2010년 이후 불법의료업자는 많이 줄었을 것이다. 2006년까지 실태조사 항목에 불법의료업자 현황을 조사하는 게 있었다. 약 30% 정도 됐다. 

조 : 그 30%가 전부 치과로 온 셈이겠다.

한 : 불법의료업자 현황 다시 조사해 봐도 재밌을 것 같다.

전 : 급여 확대로 치과의료 이용이 늘어났다고 봐도 무방할 것 같다. 치과 경영적인 측면에서도 장점이 있나? 실제로 급여화 이후 치과의료 이용률에 변화가 있다면?

조 : 진료의 질적 측면에서 보면, 틀니는 어려운 치료다. 보험이 되니까 해야 하는 치료가 됐다. 그래서 당시에 틀니 연수회도 성행하고, 나도 가서 공부하고 그랬다. 지금도 보험 임플란트를 이용한 국소의치 제작, 리라이닝 그런 강의실은 항상 꽉 차있다. 그런 거 보면 치과의사들이 틀니 치료에 관심이 많고 요구가 늘었다는 것을 알 수 있다.

수가 측면에서 보면, 임플란트 보험수가를 국가에서 이 정도로 책정했다고 기준선을 제시한 것이다. 환자가 어디 로터리 치과에서 임플란트 비용이 44, 55, 66 이렇다라고 하면, 나는 임플란트 보험수가를 보여주면서, “나라에서 이 정도로 정해놓고 있다”고 설득한다.

지금의 저수가 경쟁은 보험과 관계없이 상업적, 경쟁적인 개원환경이 더 문제라고 생각한다. 차라리 보험보철 영역은 개원가의 ‘저수가 경쟁 프리존’이라고 할 수 있을 것이다.

10년 전 단골 환자가 주변에 할인카드 뿌리는 치과로 갔다가, 보험이 되면서 다시 우리 치과로 돌아왔다. 주변 원장들과 이야기해보면, 수가나 덤핑으로 경쟁하는 치과를 제외하고 단골 환자들은 보험으로 인해 더 잘 유지가 된다. 또 그들의 주치의로서의 역할도 할 수 있고. 

어떤 원장은 보험 임플란트 개수를 늘리는 게 덤핑치과와 수가경쟁에서 살아남는 방법이라고까지 했다. 보험 확대가 경쟁을 줄이고 경영에도 좀 더 유리하지 않을까 생각한다.

보험수가, 보험보철은 수가경쟁을 완화시켰고 수가의 적정 기준선을 의사와 환자 모두에게 인식시키면서 동네치과에 도움이 됐다고 생각한다.

전 : 결국 수가가 만족스러워야 한다는 게 기본인 것 같다. 보험으로 인해 경영면에서 체감되는 게 있는가?

조 : 틀니도 그렇고 임플란트도, 적정 수가가 유지되고 틀니 사후관리 수가가 괜찮게 책정되면 만족한다. 우리 치과 청구프로그램으로 결산을 내 봤는데, 유의미하게 2017년과 2019년에 청구액이 확 늘었다. 

아마 2016년 7월 65세, 2017년 7월 틀니 본인부담금 인하와 2018년 7월 임플란트 본인부담금 인하로 진료건수가 대폭 늘어났기 때문이다. 전국적 통계를 우리 치과에서도 확인할 수 있었다. 

5~9명 중대형 공동개원 치과의 약진
커뮤니티 케어 등 수행에도 유리해

한 : 치과 매출은 계속적으로 증가해 왔다. 

전 : 2019년과 2020년 전체 치과의료비용은 줄은 반면, 보장률은 확 뛴 것으로 알고 있다. 

한 : 5년마다 하는 경제총조사에 따르면, 치과별 매출 순수익이 나오는데 다 올랐다. 의과에 비해서는 안 올랐지만 그래도 계속 올랐다. 전체 의료비에서 9%나 오른 것으로 나타났다. 

조 : 우리 치과도 2017년 20%, 2019년 10% 이렇게 올랐더라. 

한 : 경제총조사 자료 몇 개 중에 눈에 띄는 자료가 있었다. 2015년과 2020년 사이에 1인치과 비중이 확 줄었다. 2015년 1인치과는 70%였지만 2020년에는 60%로 떨어졌다. 반대로 5~9명이 공동개원한 치과는 10%에서 20%로 늘었다. 

1인당 수익은 어디가 높은지 봤더니 5~9인 공동개원 치과가 1인 치과보다 높았다. 재밌는 건 10인 이상 치과부터는 수익이 떨어진다. 중대형 규모의 치과가 수익이 높다.

전 : 2000년대 초중반에 대형치과 논의가 됐었지만 흐지부지 했었다. 전에는 공동개원이었는데 요즘은 고용관계가 많다고 하더라. 1인 자본으로 치과를 세우고 봉직의를 고용하는 것이다. 그런 형태가 늘어난 것 같다. 불과 5년 만에.

한 : 본능적으로 자본주의사회에서 그렇게 움직이는 것 같다.

조 : 전문의제도와 관련이 있다고 보는가?

한 : 단독개원의가 70%에서 60%로 떨어지고 그런 추세일 수도 있는데, 5년 사이에 갑자기 그렇게 된 게 아니다. 5~9명 공동개원으로 노무, 휴가 등 복지 측면에서 유리한 점이 많기 때문이라고 생각한다. 1인당 수입도 5인 이상 공동개원이 가장 높고.

조 : 부산 근처에 연중무휴인 치과가 있는데 모든 직원들이 주4일제다. 3교대 근무하듯이 돌아간다. 상당히 효율적이다. 그쪽으로 스탭들이 몰려서 주변 치과가 어려움을 호소하는 걸 들었다. 

전 : 전에는 중대형 공동개원에 대해 비판적이었지만, 요즘은 주치의제도라던가 지역사회 커뮤니티케어, 노무 관리 면에서 보면 대규모가 이런 문제 등을 공동으로 처리하고 관리하기 때문에 나쁜 것 같지 않다. 상업적 분위기는 있겠지만.

한 : 직원채용, 노무관리가 가장 크다. 그리고 커뮤니티 케어 같은 정부 정책을 시행할 때도 공동개원이 장점이 있다.

예를 들어 과거 미국에서 지역사회 노인 방문 진료 프로그램을 실시하려고 하는데, 의료서비스 대상자를 발굴하기 위해서는 사회복지사가 있어야 한다. 그런데 1인 클리닉에서 복지사를 고용할 여유가 없고 하니 정부에서는 지원금과 인건비를을 줄 테니 지역 의원들이 연합의원처럼 운영해라. 그걸로 사회복지사를 고용해 지역사회 니즈를 파악해 연결하고, 취약계층을 돌보는 식이다.

조 : 편의제공을 통한 생존이다.

전 : 커뮤니티 케어나 주치의제를 한다고 하면 규모를 키우는 게 유리하긴 하다.

조 : 치과의사의 복지도 한 몫 한 것 같다.

한 : 휴가 문제가 크다. 쉬고 싶을 때 쉴 수 있으니까. 많이 쉬면 수익이 줄거라고 생각하지만 5명이 하기 때문에 수익도 꽤 괜찮다.

급여확대만으로 건강증진‧불평등 해소 목표 달성 어려워
일률적 급여확대 아닌 사회보험으로서의 의미 가져야

전 : 국가 보건의료정책 관점에서 본다면 건강보험 급여 확대는 결국 국민구강건강 증진과 구강건강 불평등 해소가 정책 목표가 될 것 같다. 급여 확대가 그 정책 목표를 달성하고 있다고 보는가?

한 : 보통 국가 전체적으로 건강에 대한 계획 목표는 구강건강 증진, 불평등 해소다. 그런데 급여 확대 목표가 과연 그것인가 묻는다면, 글쎄? 왜냐하면 건강보험 급여 확대로 건강이 증진된다면 좋겠지만, 스케일링과 실란트 정도를 제외하곤 그렇게 보긴 어렵다. 현실적으로 그리고 실제적으로 급여 확대 목표는 '욕구해소'라고 할 수 있다. 

건강보험 체계가 민간과 국가제도의 결합이고, 그 목표를 달성하기 위한 실천, 실행은 민간의 몫인데 급여 확대만으로는 건강증진과 불평등 해소를 이루기엔 벅차다.

전 : 급여정책은 재정정책이고, 민간위주의 공급구조에서는 건강보험 정책만으로는 목표 달성이 힘들다?

한 : 목표가 건강증진과 해소라는 것을 인정하면 힘들다는 것이다. 민간, 공급자 영역에서 이를 목표로 삼기에는 무리다.

조 : 벅찬 목표긴 하지만, 다른 나라와 마찬가지로 국가적 입장에서 목표로 삼고 공적 재정인 건강보험을 지원하는 게 우선인 것 같다.

한 : 의료서비스 제공만으로는 건강증진과 불평등 해소를 달성할 수 없다. 우리나라가 21세기 들어서, 2000년대 이후 20년 간 수준이 확 늘었다. 당연히 편차도 커졌다. 국민 요구의 스펙트럼도 넓어졌다. 그렇기 때문에 한편으로는 두터운 중간층에 의료서비스의 초점이 맞춰질 수밖에 없다.

그런데 이 중간에 맞춰진 정책이 불평등도 줄이고 건강수준을 높이는 것인지는 의문이다. 급여확대 전제 조건은 좀 생각해봐야할 것 같긴 하지만.

전 : 급여정책 이외에 다른 사회경제적 정책이 필요하다는 이야기 같다. 사실 건강 불평등 개념 자체가 오래된 개념은 아니다. 2000년대 중후반에 나온 이야기인데, 처음 들었을 땐 충격이었다.

국가의 보건의료정책이 건강수준은 증진시키겠지만, 불평등은 악화시킨다는 양면이 있었다. 노인틀니 급여화 추진과 관련해서 건치에서도 중산층이 주로 이용하고 취약층이 이용 못해서 불평등이 커질 것이라는 우려와 지적이 있기도 했다. 협의의 의미로 이야기 해 달라.

조 : 구강건강개선지표가 미약하더라도 삶의 질적인 측면, 의료기술의 발달로 필수치과의료에 대한 기대치도 높아지고 있다는 점을 감안해야 한다고 생각한다.

보철보험이 확대돼 온 10여년 간의 진행 과정 속에서 건치 등에서 시작해 이뤄낸 본인부담금 인하가 이 질문에 부합된다고 생각한다. 보철보험 초기 본인부담금이 50%였는데 이는 고소득자의 혜택이 늘어나는 역진성을 보였다. 여기에 적절히 개입하고 또 운동을 통해 인하했다. 

단순히 본인부담금을 줄이는 게 아니라, 좋은 제도를 통해 구강건강 불평등을 줄여나가는 노력, 보철보험을 사회보험으로 안착시키는 데 중요한 포인트가 됐다고 생각한다.

임플란트 개수 확대 등이 공약으로 나오곤 하는 데 앞서 ‘본인부담금 인하’와 같이 시민들의 보장성 확대 요구와 구강건강 불평등 완화에도 치과계가 함께 해야 한다고 생각한다. 급여 확대의 중장기적 로드맵, 보험이라는 보편적 보장의 의미를 되살리기 위한 연구와 논의와 플랜이 만들어져야 할 것이다.

여전히 치과에 오지 못하는 환자, 보험혜택 연령인 65세 미만의 무치악 환자, 전악과 보철 치료가 필요한 사람이 많다.

부산 쪽방주민인 40대 한 분은 아래위로 치아가 하나도 없다. 이 분은 취업을 위해 틀니를 하고 싶어 했고, 사연진료소 등에서 보철치료를 진행했다. 결국 정수기 영업직으로 취직할 수 있었다. 누가 치아가 하나 없는 40~50대를 고용하려 하겠나 싶기도 하고. 또 다른 한분은 영양실조가 염려되는데 무치악자였다.

누군가에게 보철보험은 취업이고 자활이고 생명일 수도 있다, 무치악이나 치아가 많이 없는 사람에게 보철진료는 필수진료일 수밖에 없다. 

전 : 과잉진료, 의료이용의 불평등 같은 문제를 지적하는 사람들도 있는데 보완할 점이 있다면 무엇이라고 생각하나? 특히 레진 급여화 당시 과잉진료에 대한 걱정이 많았다.

한 : 2018~2019년도에 ‘가짜환자’ 실험을 한 적이 있다. 감기 환자 행세를 하면서 병원이나 약국에 가서, 항생제를 얼마나 처방해 주는지 보는 것이다. 

나와 다른 개원의가 진단해서 충치가 1개도 없는 학생 50명을 선발해, 서울과 부산 200군데 치과에 보냈다. 그 결과 3분의 1의 치과에서는 충치가 없다고 했고, 나머지 치과에서는 충치가 있다고 진단했는데, 그 개수가 1개부터 17개까지로 다양했다. 그 중에서도 5%의 치과는 충치가 10개 이상이라고 진단하는 등 문제가 있었다.

그래서 보험이 되면, 개수제한이 없는 진료의 경우 과잉진료 문제가 있을 것 같다.

전 : 연령제한을 둔다던지 하면?

한 : 레진은 연령제한이 있다. 그럼 그 연령 지나기 전에 다 하면 되니까 라고 생각하는 사람도 있을 것.

이걸 자정작용을 통해 해소해야 한다고 생각한다. 건강보험 급여 확대도 좋지만, 과잉진료 문제도 심각하다. 적어도 일종의 표준진료지침서를 개발해 보급하고, 교육하는 게 필요하다고 생각한다. 더 나아가 치협이 자율징계권을 갖고 징계하는 것도 필요하다.

의료급여자에 대한 보철치료 연령제한 없어야
누구나 갈 수 있는 치과의료기관 필요성 짚어

전 : 전문직업성의 문제도 결부돼 있다고 본다. 면허제도가 얼마나 특권인지 의료인들은 모른다.

불평등 관련해서, 연령제한을 완화하고 본인부담금을 줄여도 제외되는 사람들이 있다. 흔히 접근성이 떨어진다고 한다. 그 부분에서 보완할 점이 있다면?

조 : 부산시를 예로 들면 2020년부터 노인 틀니 연령이 65세로 내려갔지만, 부산시는 기존에 50세 이상 장애인 중에서도 기초생활수급자, 차상위계층을 대상으로 한 무료틀니사업을 계속하고 있다. 건강보험으로는 제한되지만 실질적 필요가 있는 사업을 지자체가 하는 것이다.

국가가 정한 의료급여수급권자 비율로만 보면 인구의 3%만 최극빈층이지만, 절대적 빈곤율은 7% 상대적 빈곤율은 12%로, 의료급여는 최소한만 커버하고 있는 것이다. 

의료급여수급권자 비율을 현실성 있게 파악하는게 우선이고, 의료급여수급권자에 한해서는 보철보험 등의 연령제한을 없애야 한다고 생각한다. 

한 : 우리나라가 이미 경제수준이 굉장히 많이 향상됐고, 중간 이상도 많기 때문에 서비스 제공에 영향을 많이 받을 수밖에 없다. 급여 확대는 결국 중간층 이상을 보고 하는 것이다 보니 급여확대의 결과로 과잉치료가 이뤄지기 쉽다. 국민이 원할 수도 있고. 서비스를 잘 받았다는 느낌 때문에. 

문제는 쪽방주민을 예로 들면, 그들만 가는 치과가 있다. 쪽방에 사는 내가 가도 어색하지 않은 치과. 요즘 치과들이 대부분 인테리어에도 신경을 많이 쓰고 세련되고 젊고 하다보니까 부담스러워하는 경우가 많다. 급여가 확대되고 본인부담금이 확대됐다고 하더라도 최소 3~10%의 환자 중에는 치과에 가는 게 부담스러울 수 있다. 돈을 내고 안내고의 문제를 떠나서, 급여확대와 별개로 이런 고민도 필요하다.

해결방안은 잘 모르겠지만, 이들이 편하게 갈 수 있는 의료기관이 있어야 한다. 공적인 의료기관이 그들 가까이에 있어야 한다.

조 : 예전에 보장성 강화 토론회를 보면서, 패널로 나온 보존학회 이사가 임플란트가 보험이 되면 치과의사들이 수가가 낮은 보존치료보다는 수가가 높은 임플란트 치료로 몰릴 것이라는 취지의 이야기를 한 적이 있다. 즉, 치과의사들이 자연치아를 보존하는 진료보다 뽑는 치료로 갈 수 있다는 것인데, 그게 참 인상 깊었다.

급여 확대와 더불어 복지 등 타 분야와의 논의도 필요하다.

급여적용에 대한 연령 외 합리적 기준 필요해
엔도치아에 크라운‧무치악 지지 임플란트 필요

전 : 보철보험 관련해서 무치악자에 대한 임플란트 진료 허용, 임플란트 개수 확대를 가장 많이 이야기한다. 보철급여에서 확대가 필요한 항목이 뭐라고 생각하는가? 

조 : 다시 한 번 이야기하지만 연령기준을 조정해야 한다. 치아상실은 노인만의 문제가 아니기 때문이다. 연령만으로 한다면 노인복지로만 인식할 수 있기 때문이다. 보다 합리적인 새로운 기준을 마련할 필요가 있다.

예를들면 보청기의 경우, 청각장애 등급이나 기초생활수급여부 등에 따라 지원하고 있다.

지난 7월 17일자 치의신보에 실린 정회인 교수 글에 따르면 ‘2019년 80세 이상 노인 상위 25%가 20개 이상의 기능치아를 보유하고, 하위 10%는 50세에 기능치아가 이미 20개 이하’라고 한다. 구강건강 치아상실은 연령으로만 볼 수 없고, 같은 연령에서도 사회경제적 조건에 따라 다양한 분포를 보인다.

나이가 아니라 다른 구강 기능적 장애, 저작기능장애, 상실치아개수 등이 보다 합리적 기준이라고 생각한다.

또 재급여 연한이 7년인 틀니의 경우도 다른 보험처럼 재급여를 위한 내역 설명 등을 보다 유연하게 적용하는 자율성이 필요하다. 국소치의학회에서 발표한 내용에 따르면 틀니에서 부작용이 발생하는 시기가 4.4년임을 감안해야 한다.

임플란트 보철에서 PFM의 경우 크라운을 제한하는 것은 기공계의 환경변화, 디지털화 등을 제대로 반영하지 못하는 것이다. PFM이 기공시간과 기공료가 더 든다. 국소의치 서베이드크라운도 당연히 보험에 들어가야 한다. 자연치, 크라운 여부는 교육을 강화하고 개원환경을 개선하는 게 맞다고 생각한다. 이건 여러 임상사례를 조사하면 해결할 수 있는 문제다.

급여화를 치과계 파이만으로 이야기하지 말고 필수치과의료, 기능적 장애에도 초점을 맞춰 이야기할 필요가 있다. 이에 대한 요구를 할 때 중장기적 플랜을 짜고 요구해야, 정치인들이 단발성으로 공약으로 지르는 것을 방지하고, 치과의사들이 주도적으로 시민의 지지를 받아서 할 수 있을 것이다.

한 : 과잉진료는 치과계 내부 해결 문제다. 더 이상 쉬쉬할 수 없는 문제다. 제 살 깎기라고 해도 행동이 필요한 시점이다.

급여확대로 인한 우려점은, 치아개수로만 하면 조기 발치가 횡횡할 거 같고, 그나마 연령이라도 비슷할 것 같다. 그래서 자기 치아 보존 연령을 늦추는 게 좋다. 그런데 그 기준을 잡는 게 어렵다. 

그래도 적어도 무치악에서의 임플란트와 지지덴처는 급여화가 돼야 한다. 또 엔도치료를 한 치아에 크라운을 하는 것도 급여화가 필요하고, 크라운이 보험으로 되면 수가에 따라 다르지만 레진할 걸 크라운으로 할 수 있다. 엔도한 치아에 크라운 급여화는 설득력이 있을 것 같다.

조 : 보험급여를 타먹기 위해서 과잉진료를 한다기 보다는, 이미 해먹는 사람이 계속 한다.

한 : 보험급여화가 되면 문턱이 낮아지는 것이다. 그래도 ‘가짜환자’ 실험에서 봤듯이 3분의 2의 치과의사는 믿어도 된다. 나머지가 문제지만.

조 : 국가가 치과를 산업적 측면으로만 보니까, 의료계에서는 공공병원을 대척점에 두고 경쟁한다. 치과는 자정작용 말고 구조적 변화를 줄 수 있는 다른 대안은 없을까?

영리병원이나 네트워크병원을 장려하는 것만 봐도…. 과잉진료, 수가 광고를 국가가 방조 내지는 부추기는 것 같다.

전 : 공공치과병원은 안 만들어줄 것 같다. 자정작용에는 윤리적, 도덕적인 면도 있지만 명확한 기준을 세워주면 된다. 표준치료지침서와 같은. 두 가지가 같이 가야할 것 같다.

전 : 전문직업성 관련한 윤리교육은 잠깐 반짝하고 끝났다. 치과계가 물론 해야겠지만, 국가가 나서서 해야하는 부분도 있다.

한 : 맞다. 국가가 주도적으로 기준을 세워야 한다. 과거 보철학회에서 진료지침서 만든 것처럼 말이다. 

전 : 전문직업성을 하려면 모든 지침을 만들어야 한다. 다른 나라에서도 많이 하고 있는 걸로 안다. 그게 맞다. 전에 보존학회에서 MTA 필링에 대해 학회 전문의견을 발표했다. 조심해야 하는 부분도 있지만, 그 부분은 학회 차원에서 과감하게 해야한다고 본다.

조 : 학교나 학회에서 하지 않으면 힘들다.

그리고 민간 의원의 공익성을 높이는 방법을 생각해 봤는데, 경험적 측면에서 치과주치의제도를 경험하도록 해 교육하고 기준을 세우도록 하는 것이다. 커뮤니티 케어에서의 방문진료 등에 계속 참여시키면서 경험하게 하고, 치과의사로서 돈을 버는 것 이상의 다른 경험을 얻도록 하는 것도 필요하다. 기준지침, 교육, 딱딱하지만 결국 변화를 위해서 체득할 필요가 있는 것들이다. 

전 : 두 분 패널 말씀 감사하다. 오늘 대담이 치과계에 건강보험에 대한 인식을 환기시키고 발전방향을 고민하는 계기가 됐으면 한다.