전문가불소도포 요양급여화의 의의
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전문가불소도포 요양급여화의 의의
  • 류재인
  • 승인 2022.04.14 16:55
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[치아건강시민연대 특별기고⑦] 경희대학교 치과대학 예방사회치과학교실 류재인 교수(건치 정책연구회 회장)

제3기 건강형평성 확보를 위한 치아건강시민연대(이하 치아건강시민연대)가 지난 2월 26일 공식 출범했다. 새롭게 출범한 제3기 치아건강시민연대에서는 지난 2018년 모든 지역에서 수불사업이 중단된 상태에서 매년 4월 9일 불소의 날 기념식 행사 등 아동뿐아니라 장애인, 어르신들의 충치예방에 꼭 필요한 수불사업과 불소에 대한 시민들의 거부감을 줄여나가기 위해 우선은 불소치약 등 불소를 활용한 다양한 충치예방운동들을 펼쳐나갈 계획이다. 이에 본지에서는 제3기 치아건강시민연대와 함께 총 10회에 걸쳐 약 2주 간격으로 불소를 활용한 다양한 충치예방법들과 관련한 글들을 연재하기로 했다.

- 편집자 주

우리나라 아동의 구강건강 현황

우리나라 12세 아동의 우식경험영구치지수(DMFT)는 지난 2018년 기준 1.84개로 OECD 가입국 평균 1.2개보다 많으며 영국과 독일의 0.5개, 일본 0.8개, 핀란드 0.9개 등에 비해서도 2배 정도 높은 수준이다.

우식유병자율의 경우 5세 유치는 지난 2018년 기준 33.9%로 2015년에 비해 증가한 추세를 보이고 있으며, 12세 영구치는 그나마 지속해서 감소해 6.9%를 나타내고 있다. 하지만 이조차 사회경제적 수준이나 성별에 따른 격차를 나타내고 있다.

여기에 아동·청소년 미치료율의 경우 의과가 지난 2019년 기준 1.8%인 것에 비해 치과는 9.3%로 약 5배 정도 높아 치과의료서비스의 접근성에 대한 개선도 필요한 상황이다. 

아동청소년 치과 미치료율(국민건강영양조사, 질병관리청)
아동청소년 치과 미치료율(국민건강영양조사, 질병관리청)

우리나라 아동의 치과진료비 현황

지난 2020년 기준 우리나라 경상의료비는 총 161.8조 원인 것에 비해 치과 외래진료비의 경우 9.5조에 불과해 1/17 수준이다. 여기에 코로나19 이후 의료비 증가율이 2020년 기준 의과의 경우 3.2%로 낮아지긴 했지만 여전히 증가세를 보이고 있는데 반해 치과의 경우는 -0.8%로 나타나 심각한 수준이다.

또한 의료비의 항목별 비중에서도 국민이 내야 하는 본인부담금(법정+비급여)이 경상의료비의 경우 약 30% 수준인 것에 비해 치과의 경우 60% 정도로 2배 정도 높아 국민부담이 높다고 할 수 있다.

치과 외래진료비(국민보건계정, 보건복지부)
치과 외래진료비(국민보건계정, 보건복지부)

이러한 상황에서도 치아우식증은 아동·청소년의 다빈도 질병에서 매우 높은 순위를 차지하고 있다. 건강보험심사평가원 자료에 따르면 지난 2020년 다빈도 질병에서 치아우식증은 0~9세 3위(157만 명, 1,673억), 10~19세는 1위(89만 명, 1,075억)를 차지했다. 19세 이하 아동·청소년의 치과진료비가 총 6,133억 원인 것을 생각하면 치과진료비 중 치아우식증으로 인한 지출이 약 45%에 달해 절반 정도 수준이다.

더 큰 문제는 이렇게 지급되는 진료비 중에서 지난 2009년부터 급여화된 치면열구전색이 549억 원에 불과하지만 2019년부터 본격적으로 급여화된 광중합형 복합레진 충전은 659억 원으로 나타난 것이다.

급여화 대상자가 치면열구전색이 18세 이하인 것에 비해 광중합형 복합레진 충전의 경우 12세 이하로 한정된 상황까지 고려하면 예방처치에 대한 좀 더 적극적이고 다양한 형태의 급여화 확대가 필요하다고 여겨진다. 

전문가불소도포의 요양급여화

전문가 불소도포가 급여화되기 위해서는 건강보험정책심의위원회(이하 건정심) 등의 정부 조직과 국민의 의견수렴이 먼저 이루어져야 한다. 의견수렴을 통해 필요성에 대한 공감대가 형성되면 급여 우선순위가 올라가게 되는데, 이에 대해 건정심 급여 우선순위 국민참여위원회에서 제시한 결정 기준에는 category I(우선으로 고려해야 할 결정 기준); 1)의료적 중대성(중증도나 긴급성), 2)치료 효과성(건강수준 향상 정도), 3)비용효과성(비용 대비 효과나 경제성), 4)환자 비용부담 정도(가계부담 정도나 진료비 규모)가 포함되며, category II(이차적으로 고려할 수 있는 결정 기준)에는 1)사회적 연대성, 2)국민적 수용성 등이 포함돼 있다. 

이 중 전문가 불소도포의 경우 3)비용효과성이 높은 편으로 투입비용 대비 결과(효과, 효용, 편익)의 향상 정도가 높은 예방처치의 일종이다. 또한 최근 '치과보장성 확대 성과분석 및 중장기 계획 마련'을 위한 조사에 따르면 건강보험 치과항목 보장성 요구도 조사에서 '예방, 교육, 상담, 진단, 검사 항목' 중에서 전문가불소도포는 국민의 39.7%가 동의해 2위, 치과의사는 52.8%가 동의해 1위를 차지하는 등 이에 대한 급여화 요구도가 높다고 할 수 있다.

하지만 평소 구강 건강관리 방법으로 치아우식증 예방에 매우 효과적인 불소 이용은 7위에 불과해 급여화를 포함한 다양한 형태의 활성화 정책이 필요하다.

또한 예방처치의 경우 치료처치보다 이용률이 낮거나 소득이 높은 계층에서 이용률이 높은 역전 현상이 일어날 수 있으므로 이에 대한 대책을 급여화 도입 단계에서부터 고려해야 한다. 급여 대상자는 전체 국민이 되어야 하나 재정적 부담 등을 고려했을 때 아동과 장애인, 노인부터 우선해 시행하는 방안을 고려할 수 있다. 

현재 30% 수준에 불과한 치과 보장성을 의과 수준의 50~60%까지 높이기 위해서는 예방 및 치료 항목의 보장성 확대, 특히 미래의 치료비를 감소시키고 건강 악화를 방지할 수 있는 예방처치에 대한 급여화가 필요하다.

이에 예방관리 치과서비스 급여 신규 제공항목으로 불소도포 또는 치과주치의 연 1회 급여를 제안하고자 한다. 이를 위해서는 현재 '불소부분도포'가 '국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙'에 따라 비급여대상으로 분류돼 있으므로, 법적인 절차로는 규칙을 개정해 이를 제외하는 방법이 우선돼야 한다.

또한 치과에서 불소를 이용한 치아우식증 예방처치의 급여기준에 지각과민 처치의 하나로 불소바니시도포, 불소용액도포, 이온영동법 등이 포함돼 있으나, 이를 적용할 수 있는 적응증 환자는 두경부 방사선 치료를 받은 환자, 쉐그렌 증후군 환자, 구강건조증 환자(비자극시 분비되는 전 타액 분비량이 분당 0.1ml 이하), 장애인으로 등록된 뇌병변장애인, 지적장애인, 정신장애인, 자폐성 장애인으로 제한돼 있다.

따라서 급여화가 가능한 적응증 환자에 아동·청소년과 노인을 대상자로 추가하거나, 치아우식증 예방 처치로 불소도포를 새로운 항목화하여 적용하는 방법도 가능하다. 

전문가 불소도포 방법 중 보편적으로 많이 사용되는 것은 불소겔이나 불소바니쉬이다. '경기도 초등학생 치과주치의사업 수가 적정성 분석' 자료에 따르면 불소도포 형태 중 개원가의 73.2%가 불소바니쉬를 사용하고 있으며 불소 겔은 24.6%, 기타 불소 용액 등은 2.2%로 나타났다.

이렇게 다양한 전문가 불소도포 방법을 급여화하기 위해서는 이에 대한 근거 중심의 지침서 개발이 우선돼야 임상현장에서의 혼란을 최소화할 수 있을 것이다. 비용의 경우 경기도치과의사회에서 조사한 평균 28,170원을 적용해 앞으로의 재정 추계를 해보면 오는 2026년 기준 5~18세 380억 원, 65세 이상 178억 원으로 이들에 대한 진료비는 총 558억 원으로 나타났다.

연1회 불소도포 급여시 재정 추계(한동헌 외, 국민건강보험공단 「치과보장성 확대 성과분석 및 중장기 계획 마련(2021)」)
연1회 불소도포 급여시 재정 추계(한동헌 외, 국민건강보험공단 「치과보장성 확대 성과분석 및 중장기 계획 마련(2021)」)

이 중 본인부담금은 이미 시행되고 있는 치면열구전색도 10%로 산정돼 있어, 이를 따를 것으로 예상된다. 이 경우 국민이 부담해야 하는 비용은 56억 원, 공단이 부담해야 하는 비용은 502억 원인 것으로 추계된다.

이는 치과 임플란트가 65세 이상 대상자에게 급여를 제공하는 단일 항목임에도 9,404억 원(2020년 기준)이 소요된 것에 비하면 5% 수준에 불과한 매우 적은 비용이라고 할 수 있다. 하지만 그런데도 더 많은 대상자에게 더 큰 효과를 볼 수 있는 처치라고 한다면 주저할 이유가 없지 않을까 싶다.

전문가불소도포가 포함된 치과주치의 사업(구강보건교육, 구강검진, 일부 예방처치 등 포함)을 시행한다고 하더라도 오는 2026년 5~18세 1,313억 원, 65세 이상 1,564억 원으로 총 2,876억 원 정도가 소요될 것으로 예상된다. 따라서 전문가불소도포는 국민의 구강건강 향상뿐아니라 건강보험 재정절감을 위해서도 매우 필요한 급여화 항목이다. 

치과주치의 급여시 재정 추계(한동헌 외, 국민건강보험공단 「치과보장성 확대 성과분석 및 중장기 계획 마련(2021)」)
치과주치의 급여시 재정 추계(한동헌 외, 국민건강보험공단 「치과보장성 확대 성과분석 및 중장기 계획 마련(2021)」)

하지만 급여화를 논할 때 우리가 고려해야 할 사항이 하나 더 있다. 지난 2021년부터 광주와 세종시에서 시행되고 있는 아동치과주치의 시범사업이 그 예라고 할 수 있는데, 작년 9월 말 기준 참여율이 10.2%로 나타나 매우 저조한 성적을 보였다. 이는 서울(2012년부터 시행)이나 경기도(2019년부터 시행)가 거의 100%에 가까운 참여율을 보인 것과 사뭇 대조되는 결과이기도 하다.

자세한 이유는 좀 더 면밀한 조사가 필요하지만, 서울이나 경기도와 가장 큰 차이점은 본인부담금 10%와 지자체와 교육청, 보건소의 역할이 생략된 점이라고 할 수 있다.

학부모는 기존의 학생 구강검진이 본인부담금이 전혀 없는 항목이었는데, 예방서비스를 받는 데 본인부담금까지 내야 하는 치과주치의에 적잖이 당황했을 수 있다. 이는 서울과 경기도가 시·도 및 시·군·구 재원으로 사업을 진행해 본인부담금이 없었던 것과 다른 점이기도 하다.

따라서 본인부담금을 없애는 방법으로 시·도 및 시·군·구의 재원으로 이를 해결하는 방법을 제안한다. 이러한 방법은 치료비 부담을 줄여주는 동시에 지자체의 참여를 확보하는 방법으로 비용 문제와 협치 문제를 동시에 해결할 수 있기 때문이다. 

전문가불소도포 혹은 치과주치의 요양급여화는 지금 당장 시행해도 문제가 없고 또한 시급한 급여화 항목이라고 할 수 있다. 이제 우리가, 그리고 정부가 적극적으로 나서야 할 때이다.



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