3가지 포인트…면책기간‧감액기간‧개수제한
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3가지 포인트…면책기간‧감액기간‧개수제한
  • 김의동
  • 승인 2021.11.17 15:13
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[치아보험 솔루션 - 2] 치아보험 비교 기준…서경건치 김의동 전 회장

밤에 이 안 닦고 자면 망태할아버지가 천만원 뜯어간다는 모 온라인 커뮤니티 유머에 피식하지만 어쩐지 씁쓸해 지는 건, 그만큼 치과 치료비가 부담스럽다는 사실 때문이다. 또 양치라는 기초적인 생활습관을 유지하는 것만으로도 천만원까지는 치료비로 쓰지 않아도 된다는 것도 사실이다.

아무튼 그래서 그런지 몰라도 치아보험 가입 전화를 심심치 않게 받고, 그만큼 주변에서도 치아보험 든 사람도 쉽게 보인다. 그러나 정말 낸 만큼 혜택을 보고 있는지, 정말 괜찮은 건지 의문이 들 때가 있다. 

이에 건강사회를 위한 치과의사회 서울‧경기지부(회장 구준회) 전 회장이기도한, 청구치과 김의동 원장은 민간보험사의 18개 치아/손실보험을 비교 분석한 것을 토대로 치아보험의 특징과 문제점, 그리고 개선방향에 대해 제시하는 『치아보험 솔루션』을 매주 수요일 연재할 예정이다.

- 편집자 주

치아보험이 꽤 인기가 있는 보험인지 대부분의 보험사에 치아보험 상품이 있고, 같은 그룹 내에 있는 생명보험사와 손해보험사 양쪽 모두에 치아보험이 있는 경우도 있다. 그리고 하나의 보험사에도 여러 가지 치아보험 상품이 있는 경우도 있고, 각각의 치아보험에서도 인터넷을 통해 다이렉트 보험에 가입하느냐 설계사를 통해 가입하느냐에 따라 보험료가 달라지기도 한다. 그리고 하나의 보험 상품 내에서도 보장항목이나 개수제한, 만기 환급 등을 옵션으로 선택할 수 있는 경우도 많아져서, 한 사람이 가입할 수 있는 치아보험 상품의 종류가 적어도 수십 개에 이른다.

모든 보험사의 모든 상품을 비교하는 것은 현실적으로 너무 힘든 일이어서, 18개 보험사의 각각 대표적인 치아보험을 인터넷으로 가입이 가능한 상품을 위주로 직접 견적을 받아보고 비교했다. 49세 남성(필자)을 기준으로 보험료를 산출했으며, 상품별 보장 금액과 조건, 범위 등을 비교한 후에 정리했다. 세부적인 상품의 옵션에 따라 각각의 상품의 장단점이 추가적으로 있을 것이나, 보험사별 상품의 대략적인 특징 파악과 보험료의 비교 등은 가능할 것으로 판단된다. 

치아보험을 이해하고 비교하려면 먼저 다음의 3가지를 먼저 확실히 이해하고, 보험사마다 이 3가지 부분에서 어떻게 다르고 어떠한 특징이 있는지 비교할 수 있어야 한다. 이 3가지는 면책기간, 감액기간, 개수제한이다. 

첫째, 면책기간

면책기간이란 보험가입 후 실제 보험보장 항목에 해당되는 질병이나 상해가 발생해 치료를 받더라도 보험금이 지급되지 않는 기간을 말한다. 실손보험이나 암보험, 치아보험 등에서 면책기간을 많이 볼 수 있는데, 보험사의 보장책임이 면제되는 기간이라는 의미라고 볼 수 있겠다.
 
이런 기간을 왜 두는 것인지 의아스러울 수 있는데, 이는 대부분의 경우에 보험 가입 전에 미리 병원에서 건강하다는 진단을 받고 가입하지 않기 때문에 보험 가입 후 얼마 되지 않은 시기에 질병이 발생하면 보험 가입 이전에 이미 이러한 질병을 가지고 있었다고 보고 보험금을 일정기간 지급하지 않는 것이다. 

보험사 입장에서 환자들이 어떤 구강상태인지 전혀 모르는 상황에서 치아보험 가입을 받다 보니, 치료할 것이 많은 환자들은 가입하자마자 많은 보험금을 청구하게 될 것이고, 이는 보험사 입장에서 손해율이 높아지는 것은 물론이고, 우발적으로 발생하는 위험이나 사고에 대비한다는 보험의 기본 개념에도 맞지 않는 것은 사실이다. 건강한 상태의 치아가 질병이나 상해의 위험에 노출되는 것을 대비하라고 치아보험을 만든 것이지, 이미 심각한 상태의 치아의 치료비를 지원하기 위해 치아보험을 만든 것은 아니기 때문이다. 치료비의 지원이나 보장은 국가가 책임지고 공보험이 해야 할 일이지 민간보험의 역할은 아니다.

그런 의미에서 현재 대부분의 치아보험이 환자들의 건강진단을 거친 후에 가입을 받는 진단형 보험이 아니고, 사전 진단 절차 없이 가입하는 무진단형 보험임을 고려할 때, 충분히 이해할 수 있는 조건인 셈이다. 

참고로 보험 손해율은 보험회사가 받은 보험료 가운데 사고가 발생했을 때 피해자에게 지급한 보험금의 비율이다. 

치아보험의 경우, 하나의 예외도 없이 모든 치아보험 상품이 면책기간을 두고 있으며, 이는 고가의 비용이 드는 일부 치료에만 해당되는 것이 아니고, 보철치료, 보존치료, 그 외의 치료 등 모든 보장 내역에 공통적으로 해당된다. 그러므로 보험사의 약관에 따르면 면책기간이 끝나야 보험 상품의 보장이 시작된다는 표현을 쓰고, 이렇게 이해하는 것이 적절하다. 

면책기간은 거의 대부분 보험 가입일로부터 그날을 포함하여 90일로 돼 있고, 91일째 되는 날부터 보장이 시작된다. 단, 이는 질병에 의한 경우에만 해당되고, 면책기간에도 우발적 사고로 인한 상해에 의해 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 면책기간을 인정하지 않고, 보험 가입 후부터 바로 보험금 지급이 가능하다. 상해로 인한 치료의 경우에는 면책기간과 더불어 감액기간도 적용되지 않는다.

그렇기 때문에 치아보험 가입을 고려하고 있는 분이라면 적어도 대부분의 치아보험 상품이 90일간의 면책기간을 두고 있다는 점과 내가 가입하려는 상품이 이보다 더 긴 면책기간을 두고 있지는 않은지, 만약에 더 길다면 대신에 다른 장점은 있는지, 그리고 그 장점이 면책기간의 단점을 벌충하고도 남을 만큼 내 상황에 유리한 상품인지 비교하고 가입하시기를 권한다. 

(출처=Pixabay)
(출처=Pixabay)

두 번째, 감액기간 

감액기간이란 보험금 지급사유가 발생하더라도 보장 금액을 전부 지급하지 않고 감액해 지급하는 기간을 말한다. 일반적으로 보험 가입으로부터 일 년에서 이 년 정도의 기간이다. 감액기간의 감액비중은 모든 치아보험 상품에서 50%로 동일하다.

감액기간은 보험사 입장에서 면책기간을 너무 길게 두면 가입자들의 불만과 항의가 커지고 가입 자체도 줄어들 것이고, 너무 짧게 두면 손해율이 올라가 이윤이 줄어들게 되므로 면책기간과 정상 보장의 중간 형태의 기간을 두는 방식으로 마련한 절충안으로 보인다. 그리고 이러한 감액기간은 보험사 입장에선 감액기간도 보장기간에 포함되므로 보장의 명분도 살리고 가입자 유치에도 유리하며 동시에 이 기간 동안 가입자들의 보험금 청구를 자연스레 억제하여 손해율을 크게 낮추는 효과도 가져오는 묘안인 셈이다. 

보철치료(임플란트, 브릿지, 틀니)와 임플란트와 연관된 임플란트 재치료, 임플란트 치조골 이식술 등은 모든 보험사에서 동일하게 2년의 감액기간을 두고 있다. 즉, 치아보험에서 가장 중요한 비중을 차지하는 보철치료들은 면책기간과 함께 고려하면 보험 가입일로부터 90일까지는 전혀 보장이 되지 않고, 91일째부터 2년이 되는 날까지는 50%만 보장이 되며, 2년이 지나야 정상적인 100% 보장이 가능하다는 뜻이다. 

몇 년 전 일부 보험사에서 임플란트 치료비 보장도 높게 해 주면서 감액기간을 1년으로 줄인 상품을 출시해 많은 사람들이 가입했는데, 얼마 가지 않고 높은 손해율을 감당하지 못해 상품판매를 중단하기도 했다는 후문.

치아보험에 가입하는 사람들 중에서 임플란트 치료비를 보장받기 위해 치아보험에 가입하는 사람들이 아마도 가장 큰 비중을 차지하지 않을까 싶은데, 임플란트 치료비가 2년 동안 50%의 금액만 보장받는다는 부분은 아마도 가입을 고려할 때도 그렇고, 가입 후에 실제 이런 상황이 닥쳤을 때도 제일 크게 고민이 되는 부분 중의 하나일 것이다. 2년 내에 임플란트를 해야 할 일이 생기면 절반의 보장이라도 받고 당장 치료받는 것이 나을지, 아니면 좀 더 참았다가 2년 후에 100%보장을 받고 치료받는 것이 나을지 내가 환자라도 고민될 것 같다. 

사실, 이 문제에 대한 정답은 환자 개개인의 치아상태와 경제적인 상황, 가입한 치아보험 상품의 종류와 특성에 따라 달라질 수밖에 없고 최종적인 결론은 모든 부분을 종합적으로 고려해 환자 자신이 내리는 수밖에 없다. 자신이 가입한 치아보험의 보장금액과 상품의 특성을 잘 알아본 후에 치과의사에게 솔직히 얘기하고 자문을 구하는 것도 최선의 대안을 찾는 하나의 방법이 될 수 있을 것이다. 

보철치료와 달리 보존치료(아말감, 글래스아이오노머, 레진충전, 인레이, 온레이, 크라운 치료)는 대부분의 보험사에서 동일하게 1년의 감액기간을 두고 있다. 이 경우에도 면책기간과 함께 고려하면 보험가입일로부터 90일까지는 전혀 보장이 되지 않고, 91일째부터 1년이 되는 날까지는 50%만 보장이 되며, 1년이 지나야 정상적인 100% 보장이 가능하다는 뜻이다.

그 다음 그 외의 치료 항목들이 있는데, 그 외의 치료항목들 중에 감액기간이 중요한 것은 그 중에 보장금액이 제일 큰 치료인 임플란트 치조골 이식술이다. 임플란트 치조골 이식술은 임플란트와 보통 함께 시술되기 때문에 임플란트와 동일하게 2년의 감액기간을 둔다. 

주의할 것은 임플란트 치조골 이식술은 보장 자체가 되지 않는 상품이 많으므로 먼저 이에 대한 확인이 필요하다. 

임플란트 치조골 이식술 이외의 치료들은 모두 건강보험이 적용되는 치료들이어서 치아보험 적용이 되지 않더라도 진료비가 몇 만원 수준으로 크게 부담되지 않는 부분이기는 하나, 보험사 별로 몇 가지 차이점만 얘기해 보겠다. 

치석제거술(스케일링)은 다음에 얘기할 개수제한이 있어서 모든 보험사에서 연 1회로 제한하지만, 감액기간까지 두고 있지는 않다. 그 외에는 치수치료(신경치료), 치주질환치료(잇몸치료), 발치치료 등이 있는데, 발치치료비의 경우에는 대부분의 보험사가 감액기간을 두지는 않았다.

치주질환 치료비의 경우에도 대부분 감액기간을 두지 않았고, 치수치료(신경치료)비 의 경우에는 감액기간을 두지 않는 보험사도 있고, 1년의 감액기간을 두고 있는 보험사도 있다. 허나, 지금 얘기한 그 외 치료들에서의 감액기간은 앞서 얘기했듯 보장액수 자체가 몇 만원 수준이어서 감액기간은 큰 의미가 없다.

(출처=Pixabay)
(출처=Pixabay)

세 번째, 개수 제한

사람의 치아는 28개이고, 치과치료비도 대부분 치아 하나당 치료비를 기준으로 정해져 있다 보니, 여러 개의 치아치료를 어떻게 보장할 것인가에 대한 보험사의 고민에서 나온 대안일 것이다. 보장치료 항목에 따라 어떤 것들은 개수 제한 없이 무제한으로 보장하기도 하고, 어떤 항목은 1년에 몇 개로 제한하기도 하고, 어떤 경우에는 2년 내에는 몇 개, 2년 이후는 무제한으로 기간별로 개수제한을 달리 하기도 한다. 

치과질환의 특성상, 단 것을 좋아하거나 충치가 잘 생기는 분들도 그렇고, 잇몸질환이 심하신 분들도 그런데, 한 두 개의 치아가 문제가 있는 것이 아니고 다수의 치아들이 안 좋아서 동시에 여러 개의 치아를 치료해야 하는 경우가 흔히 발생한다. 이 경우에 치료비는 보존치료에만 국한되는 경우이든, 보철치료까지 필요한 경우이든 많은 개수의 치아를 치료하다 보니 치료비가 급격히 커지게 된다. 

그리고 보험사 입장에서는 가입자 한 명에게 동시에 여러 개의 치아의 치료비를 보험금으로 지급하다 보니 손해율이 커지게 되고, 개수를 적절히 제한하지 않으면 손실을 볼 수도 있을 것이다. 그래서 개수를 제한하는 보험사의 입장을 이해 못하는 것은 아니지만 치료할 것이 여러 개 동시에 발생한 환자 입장에서는 여러 개의 치아 중에 단 몇 개만 보험금이 나온다면 상당히 곤혹스러운 선택을 해야만 할 것이다. 

앞에서 얘기한 면책기간이나 감액기간은 극히 일부의 경우를 제외하면 대체로 거의 비슷한 수준이어서 보험상품 비교에서는 그리 중요한 기준이 되지 못한다. 하지만, 개수제한은 보험사 별로, 항목 별로 다양해서 비교하기도 어렵고, 상대적으로 중요성은 훨씬 큰 부분이다. 치아보험을 비교해서 가입하려 한다면, 특히나 구강상태가 치과치료가 많이 필요할 것으로 예상된다면 개수제한은 좀 더 꼼꼼히 들여다 볼 필요가 있다. 

개수제한은 대개 3가지 형태로 나뉜다. 첫째, 개수를 전혀 제한하지 않는 무제한 형태, 둘째, 1년에 몇 개와 같이 1년당 개수를 제한하는 형태, 셋째, 2년 이내에는 1년에 몇 개, 그 이후에는 무제한과 같이 기간별로 차등을 두는 형태이다. 

개수제한에서 가장 중요한 비중을 차지하는 것은 역시 보철치료이다. 

보철치료 3가지 중에서 임플란트와 브릿지는 모든 보험사에서 위에서 열거한 세 가지 개수제한 중에서 한가지의 형태를 똑같이 취하고, 틀니는 모든 상품이 공통적으로 연 1회의 개수제한을 두고 있다. 

여기서 한 가지 주의할 것은 개수제한만 보고 그 상품을 평가해서는 안 된다는 것이다. 임플란트를 무제한으로 보장해 준다고 훌륭한 상품이라고 생각했는데, 정작 임플란트 치료비 보험금이 얼마 되지 않는다면 차라리 연 3개로 제한하더라도 보장액수가 훨씬 큰 상품이 더 유리할 것이라는 점이다. 임플란트 치료비만 중심으로 치아보험 가입을 고려하고 있다면 임플란트 보장금액, 개수제한, 보험료 이 3가지가 제일 주된 비교의 기준이 될 것으로 생각된다. 

개수제한에서도 그 다음으로 중요한 비중을 차지하는 것은 보존치료이다. 

보존치료 6가지 항목(아말감, 글래스아이오노머, 레진충전, 인레이, 온레이, 크라운 치료) 중에서 아말감, 글래스아이오노머, 레진충전 이 3가지는 대부분의 보험사가 개수제한을 두고 있지 않으나 오직 K생명만 연간 5개로 개수제한을 두고 있다. 

인레이와 온레이 치료 역시 대부분의 보험사가 개수제한을 두고 있지는 않으나 역시 K생명에서만 연간 3개로 개수제한을 두고 있다. 

크라운 치료는 보존치료 중에서 가장 치료비가 많이 드는 항목이어서인지 대부분의 보험사가 연간 3개로 개수제한을 두고 있다.

그 다음으로 그 외의 치료들에서도 개수제한이 있는 경우가 있으나, 감액기간과 마찬가지로 대부분의 치료들이 치료비가 크지 않은 치료들이어서 개수제한이 크게 의미를 가지지는 않는다. 

그 외의 치료들 중에 A손해보험만 보장해 주고 있는 구강검진의 경우, 연간 1회로 개수제한이 있고, 치석제거술의 경우에도 보장해 주고 있는 모든 보험상품이 연간 1회로 개수제한이 있다. 방사선 촬영의 경우에는 개수제한이 없는 보험사도 있고, 파노라마 촬영만 연간 1회로 제한하는 보험사도 있고, 아예 보장해 주지 않는 보험사도 있다.

치수치료의 경우에는 대부분 개수제한이 없으나 R생명과 K생명만 연간 3개로 개수제한이 있다. 치주질환 치료의 경우에는 모든 보험상품이 개수제한이 없고, 발치치료의 경우에는 대부분 개수제한이 없으나 R생명만 연간 3개로 개수제한이 있다. 

임플란트 치조골 이식술의 경우에도 보장해주고 있는 모든 상품에서 개수제한은 없다. 

치아가 파절되었을 때 진단받으면 보험금이 나오는 골절진단비 보장항목을 가지고 있는 보험상품이라 할지라도 연간 1회 개수제한을 두는 경우가 있다. 그리고 일부 보험사에서는 영구 치 발치 시 ‘영구치 상실 위로금’ 명목으로 일정 금액의 보험금을 지급하는데 이런 경우에는 임플란트와 동일하게 2년의 감액기간을 두고 1년에 한 개로 개수제한을 두는 보험사도 있다.

한편, 김의동 원장의 '치아보험' 관련 인터뷰 영상은 건치신문TV 『건치가 간다』링크(https://youtu.be/9D9Xskb9dHI)를 통해 볼 수 있다. 치아 보험 관련 질의는 유튜브 영상 댓글로 하면 된다.


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