보건복지부는 의료기관 부당청구행위에 대한 엄격한 
모니터링 및 관리방안을 마련해야 한다

어제 한 언론사가 경기도 부천시의 한 한의원(이하, A 한의원)에서 환자의 진료내역과 병명을 거짓으로 꾸며 30여 회 이상 허위청구를 하였고, 이 일로 환자는 실비보험 가입이 거절되고 앞으로도 가입할 수 없게 되었다는 기사를 보도하였다. 이 기사는 지난 2월 건강세상네트워크로 해당 환자가 민원상담을 요청하면서 접수되었던 사건이다. 

사건의 요지는 2016년 당시 환자는 아로마 뜸치료를 위해 4회 정도 치료를 받고 방문하지 않았는데, A 한의원에서는 환자가 그 이후로도 30여 회 이상 허리통증 치료를 이유로 계속 침 치료를 받았다고 거짓으로 요양급여쳥구를 하였다는 것이다.

그런데 환자는 본인의 병력기록이 이렇게 조작되는지도 인지하지 못하고 2년이 지난 2018년 실비보험을 가입하기 위해 보험사에서 의료이용기록을 조회를 하면서 보험사로부터 ‘고지의무위반’으로 가입이 거절되었고, 이 거짓 의료이용기록(‘허리통증’ 병명‘) 때문에 다른 실비보험도 가입을 할 수가 없게 되었다.

특히 장기요양기관의 부당 및 허위청구에 대한 기사는 언론을 통해 수차례 보도되었다. 2020년 남인순 의원이 국민건강보험공단(이하, 건보공단)으로부터 받은 ’장기요양기관 현지조사현황‘자료에 따르면 2019년 현지조사대상 854개 장기요양기관 중 91.8%에 해당되는 784개소에서 부당 및 허위청구 사실이 확인되었다. 장기요양기관의 이러한 부도덕한 행위는 2015년 이후부터 꾸준히 증가하고 있는 추세이고 그 규모는 약 212억원(2019년 기준)에 달한다.   

우리나라 건강보험수가는 의료행위별 수가제이기 때문에 의사가 많은 환자를 진료하고 한 환자에게 많은 의료행위를 할수록 이득이 되는 구조이다. 그렇기 때문에 일부 의료기관에서는 환자를 상대로 거짓으로 의료기록을 조작 및 위조하여 거짓으로 요양급여를 청구하는 사례가 많다. 그렇지만 이를 적발하기는 쉽지 않다.

상기 민원인의 경우도 실비보험이 거절이 되고 나서 건강보험공단을 통해 병원이용기록(요양급여내역)을 확인하면서 이 사실을 알게 되었다. 이처럼 특별한 동기가 없이는 환자가 자신의 병원이용기록을 건강보험공단을 통해 확인하는 경우가 거의 없기 때문에 환자(특히, 노인환자)들은 의료기관의 부당청구에 이용당하고 있다는 사실을 인지하기 어렵다.

건강보험공단에서 이러한 부당청구 의료기관에 대한 신고를 받고 있지만 거의 제보에만 의존하고 있고, 공단이나 보건복지부는 자체적으로 그 많은 병의원을 대상으로 현지조사를 하기 어렵다는 제도적 취약성도 존재한다. 이러한 여러 허점들이 의료기관들로 하여금 부당청구를 하도록 하는 유인요인으로도 작용을 하고 있는 것이다. 의료기관의 이러한 부당청구는 건강보험재정 누수의 큰 요인 중에 하나이고 결과적으로는 건강보험가입자에게 피해를 주는 것이다. 

이러한 의료기관의 부도덕한 비리행위는 건강보험 및 장기요양보험에서의 급여관리정책의 주요한 대상이기 때문에 다각적인 제도적 개선이 필요하다.

우선 요양급여청구에 대한 건강보험심사평가원(이하, 심평원)의 심사업무가 강화되어야 한다. 현재 의료기관이 요양급여를 청구하기 위해서는 ’요양급여비용심사청구서‘와 ’요양급여비용명세서‘ 그리고 기타 필요한 서류를 첨부하여 제출해야 한다. 이 정도 수준으로는 의료기관의 고의적인 허위 및 부당청구행위를 적발하기 어렵다. 왜냐하면, 심평원의 업무가 요양급여 청구내용이 기준에만 맞는지를 심사하기 때문이다.

둘째, 신고 및 조사제도 재정비이다. 의료기관 허위 및 부당청구에 대한 신고와 조사는 업무를 일원화해서 건보공단에서 접수받고 조사를 진행하고 있는데 건보공단의 조사절차는 상당히 형식적이라는 비판이 있다. 허위 및 부당청구로 의심되는 의료기관에 대해서는 혐의점을 두고 비리행위 여부를 판단하기 위한 관련 자료를 다 검토하거나 민원인과 면담 또는 통화를 하거나 민원인으로부터 추가적인 증거자료(음성, 서류, 정황적 증거 등)를 확보하러는 일련의 조치를 하고 있지 않는다.

이번 한의원의 허위청구 사례의 경우, 건보공단에서는 조사과정에서 민원인과의 통화를 한 차례도 하지 않았으며 관련 증거가 자료가 있다고 고지 했음에도 불구하고 이에 대해 요청도 하지 않은 채 해당 한의원으로부터 제출받은 자료만 확인하고 별다른 혐의점이 안 보인다는 연락을 해왔다. 이러한 조사체계로는 작정하고 허위 및 부당청구하는 의료기관을 절대 적발할 수 없다.

현재 진행되고 있는 의료기관 현지조사의 범위, 기준 및 횟수도 더욱 강화하여야 한다. 복지부는 요양급여비용의 금액이 증가한 의료기관에 대해 선별적으로 현지조사를 하고 있는데, 이와 더불어 지속적으로 민원이 제기되는 의료기관도 조사대상으로 확대시켜야 한다.

마지막으로 허위 및 부당청구로 적발된 의료기관에 대해서는 행정처분은 물론 형사처벌로까지 이어질 수 있도록 처벌수위를 절대적으로 강화해야 한다. 이것은 피해를 입은 민원인의 권리회복를 위해서도 반드시 필요하다. 

2021년 3월 19일 
건강세상네트워크