건강보험심사평가원(원장 김승택 이하 심평원)이 65세 이상 어르신 대상 임플란트 급여 청구 착오 및 오류에 대해 주의를 당부했다.
심평원은 지난달 24일 홈페이지를 통해 지난 4년여 간 치과임플란트에 대한 단계별 요양급여 인정기준 초과 건에 대한 심사 및 사후관리를 실시한다고 밝혔다.
이번 사후 관리 점검대상은 임플란트 수가를 진료 단계별 각 1회 요양급여비용을 산정하지 않은, 중복청구 및 지급이 확인된 4천3백여 기관으로, 청구건수는 8천6백여 건에 달하는 것으로 알려졌다.
점검 대상 기관은 심평원 관할 본원이나 지원으로부터 정산예정문서를 받게 되고, 정산 절차는 해당 요양기관의 의견 청취 등 사전절차를 거쳐 올 8월~9월부터 진행될 예정이다.
특히 심평원은 오는 8월~9월 중 각 단계별 요양급여 초과건에 대해 심사 사후관리에 나설 계획으로, 귀추가 주목된다. 이들은 "심사 사후관리 업무는 요양급여비용 지급 전 심사 단계에서 수진자별 진료기간별 또는 요양기관 간 연계가 되지 않아 적정성 여부 확인이 어려웠던 접을 재점검하는 것"이라며 "사후정산 및 피드백을 통해 심사의 정확정을 제고하는 한편 요양기관의 올바른 청구를 유도하는 업무"라고 설명했다.
그러면서 심평원은 급여 대상인 치과임플란트의 단계별 요양급여 인정 기준을 재차 강조했다.
노인 임플란트 급여 청구는 ▲1단계 진단·치료계획 ▲2단계 조정체식립술 ▲보철수복 등으로 단계별 묶음 청구를 하게 돼 있다.
임플란트 급여 대상은 부분 무치악 환자에 대해 악골(Maxilla or Mandible)내에 분리형 식립재료인 고정체와 지대주를 사용해 비귀금속도재관(PFM 크라운) 보철수복으로 시술된 것으로, 평생 1인당 2개 이내에서 보험급여를 받는 것을 원칙으로 한다.
임플란트 요양급여비용은 진료단계별 산정을 원칙으로 하는데, 고정체 식립술 후 골 유착 실패로 식립된 고정체를 제거하고 재식립하는 경우 찬11-나의 소정점수 50%를 1회에 한해 산정하고, 이 경우 고정체 제거술은 별도 산정치 않으나 사용된 고정체 재료는 인정된다.
식립재료 고정체(Fixture)와 지대주(Abutment)는 별도 산정하고 그 외의 재료인 Cover Screw, Healing Abutment 및 보철 수복재료는 찬11 치과임플란트 소정점수에 포함돼 별도산정 할 수 없다. 다만, 맞춤형지대주(Custom Abutment)는 비급여로 한다.
대한치과의사협회 김수진 보험이사는 "심평원이 임플란트 급여 시행 4년 만에 임플란트 중복청구 등에 대한 자진신고 및 심사 사후관리에 나섰다"면서 "자율점검이나 사후관리를 통해 착오나 오류를 바로 잡고, 문제가 있는 경우 지급된 요양급여에 대한 환수조치는 하지만, 행정처분은 없다"고 밝혔다.
이어 그는 "개원가에서는 급여 기준을 정확히 확인하고, 불이익을 받지 않도록 체크리스트를 만들어 점검하는 등 각별히 신경써야 한다"고 당부하면서 "원칙적으론 심평원이 중복청구를 체크, 심사조정을 하는 게 맞고 이를 위해 필터링 프로그램 등 전산심사를 강화하는 것을 고려해야 한다"고 제안키도 했다.
