대한치과의사협회(회장 최남섭 이하 치협)가 지난 5일 치과의사회관 대강당에서 ‘건강보험 치과임플란트 세미나’를 개최하고, 올바른 보험청구를 위한 핵심정보 전달에 나섰다.
박경희 보험이사의 사회로 진행된 이날 세미나는 마경화 상근보험부회장의 인사말을 시작으로 치과임플란트 급여대책 TF 임요한 위원의 경과보고 및 개요 설명과 건강보험심사평가원(이하 심평원) 행위기획부 지은영 과장의 Q&A 안내가 이어졌다.
질의응답시간에는 치과임플란트 보험급여 적용 시 주의사항에 대한 질의가 이어졌는데, 구체적인 치료재료의 산정방식과 사후관리기간에 대한 사례들이 쏟아졌다.
아울러 ▲완전 무치악 환자 ▲상악골을 관통해 관골에 식립하는 경우 ▲일체형 식립재료 및 보철수복 재료를 PFM 이외로 시술하는 경우 중 단 한 가지라도 해당되는 경우에는 치과임플란트 ‘시술 전체’가 비급여로 인정되므로 적용대상을 반드시 준수할 것이 강조됐다.
아래는 심평원 관계자와의 일문일답이다.
Q1. 발치 당일 즉시 임플란트 식립(청구)이 가능한가?
A1. 1,2단계의 동시 청구는 불가능하다. 2단계에서는 스티치아웃 하는 날 청구를 한다. 만약 그날 진단하고 발치 후 식립수술까지 한다 해도 청구는 1단계까지밖에 못한다는 뜻이다. 단, 내원일수만 겹치지 않으면 할 수는 있다. 우선 첫 날 1단계를 청구하고, 2단계 스티치아웃 하는 날 식립에 관한 부분을 청구하면 된다.
Q&A에 이에 대한 가능여부를 권고하지 않은 이유는 즉시 임플란트를 하려면 부가수술을 반드시 동반해야 하기 때문이었다.
Q2. 3단계 시술과정 중에 식립치아와 다른 부위의 치아를 신경치료 한다면, 별도의 진찰료 청구가 가능한가?
Q3. 부분틀니는 임플란트와 중복급여가 되는데 완전틀니는 안 된다. 실제로 전체 악골이 무너져서 임플란트로 서포터해서 완전틀니를 해야만 기능 회복이 가능한 경우가 많다. 실제로 이런 환자들의 저작기능 회복을 보험이 우선적으로 해줘야 할 텐데, 개선의 여지는 없는가?
A3. 65세까지 연령확대가 되면 민원이 많이 들어올 부분으로 사료된다. 저희도 정부에 건의해보겠다. 그러나 지금은 임플란트 건강보험 활성화에 초점을 두고 있어 당장 힘들 것으로 본다.
Q4. 한쪽은 구치부가 있고 한쪽은 없는 경우 한쪽으론 저작이 불가능한 상태인데, 앞니가 없으면 사회활동이 힘들다는 이유로 환자가 앞니 시술을 우선 요구할 수 있다. 보험 적용이 가능한가?
A4. 치과의사의 판단에 맡긴다. 전체 무치악은 안되지만, 부분 무치악일 경우 판단에 따라 모두 가능하다고 보면 된다.
Q5. 실구입가로 재료 구입 목록을 제출하라는데, 같은 재료도 업체 마케팅 방침에 따라 매입가가 다 다를 수 있다. 그때마다 매번 신고해야 하는지, 아니면 그중 가장 높은 금액을 신고해도 되는지 혼란스럽다.
A5. 그런 경우는 저희도 애매하다. 원칙은 구입할 때마다 목록을 제출하는 것으로 하지만, 매번 매입가가 달라진다면 한 가지 금액으로 신고해도 되지 않을까 하는 게 제 개인적인 생각이다. 병원에서 잘 판단해서 신고하면 될 것 같다.
Q6. 업체 측에서 이번에 심평원에 등록한 보험재료 단가대로 다시 구입하라는 공문을 보내왔다. 과거에는 낮은 단가로 판매했으므로 다시 사라는 거다. 기존에 사둔 재료는 그대로 사용하고, 업체가 등록한 가격으로 청구해도 되는 건가?
A6. 매입 실비 그대로의 50%는 환자에게, 50%는 청구해야 한다. 예전에 할증 등으로 사둔 재료 단가가 더 싸든 비싸든 간에 실구입가에 맞춰서 반반을 청구하면 된다.
보험 재료단가의 원칙은 ‘노마진’이다. 간단한 해결법은 아직까지 임플란트 시술 대부분이 비급여이므로, 기준 재료는 비급여로 사용하고, 등재가로 산 것은 보험 재료로 사용하면 된다.(치협 관계자)
Q7. 재료 구입 목록 제출 시 반드시 세금계산서가 있어야 하나?
A7. 거래명세서 등으로 증빙서류 대체가 가능하다.
Q8. 임플란트 시술 실패 시 재시술에 대한 환자 본인부담금 청구가 실제로 가능한가?
A8. 2단계 시술하는데 30만원의 수가가 정해져있고, 실패했을 때 50%를 인정해주니 치과의사는 15만원을 받을 수 있다. 환자에게 받을 수 있고, 받아야 한다. 그래서 동의서 작성이 중요하다.
Q9. 골유착 실패로 재시술이 필요한 상태에 해당 병원이 폐업을 한다면 다른 병원으로 옮길 수 있나?
A9. 폐업신고가 되면 자동으로 다른 의료기관으로 넘어갈 수 있다. 폐업 신고가 늦어진다면, 환자가 직접 해당 사실을 이야기하고 다른 병원에서 치료를 받으면 된다.
한편, 치협은 이날 건강보험 치과임플란트 세미나를 시작으로 오는 12일 같은 장소에서 2차 세미나를 개최한다.
그러나 임플란트 건강보험이 첫 시행인데다 특수 사례가 많을 것으로 우려되면서 치협이 나서 세미나를 준비했지만, 정작 회원들의 관심이 미비해 아쉬움을 남겼다.
임요한 위원은 “처음 시행하는 유래 없는 제도인 만큼 정부나 공급자가 모두 잘 알지 못하는 상황이다”면서 “치과의사들이 국민 구강보건 수호라는 대승적 차원에서 이의신청에 적극 참여하며 제도를 함께 만들어나가길 바란다”고 당부했다.
