어르신 임플란트 보험 'A to Z' 한눈에
상태바
어르신 임플란트 보험 'A to Z' 한눈에
  • 윤은미 기자
  • 승인 2014.06.30 14:40
  • 댓글 0
이 기사를 공유합니다

복지부, 『임플란트 급여 관련 Q&A』 배포…적용기준‧수가‧청구방법‧사전등록제‧사후관리 등 6개 항목 짚어 ‘눈길’

 

보건복지부가 지난 27일 만 75세 이상 어르신에 치과임플란트 보험급여를 적용하는 내용을 골자로 한 『치과임플란트 급여 관련 Q&A』를 배포하고, 제도 시행에 관한 세부 규정을 짚었다.

총 45페이지로 구성된 이번 Q&A 책자는 ▲보험급여 적용기준 ▲수가 및 산정방법 ▲보험청구방법 ▲사전등록제 ▲유지관리사항 ▲차상위‧의료급여 관련 사항 등 6개 컨텐츠로 꾸려졌다.

아울러 기타 참고사항에서는 ▲틀니와 치과임플란트 비교 ▲1~3단계 표준행위 분류 ▲진료 단계별 행위 수가 ▲인정고시 ▲진료단계별 행위 정위 ▲치과임플란트 신청서 등 각종 서식 작성방법 등이 수록됐는데, 자연치아아끼기를 소재로 한 웹툰도 실려 눈길을 끌었다.

먼저 적용기준에서는 완전 무치악 환자를 대상에서 제외하고, 그 기준을 윗잇몸 또는 아랫잇몸 위에 올라온 치아가 하나도 없는 상태로 정의했다. 또 적용개수는 평생 2개이나, 치과의사의 판단 하에 이뤄진 불가피한 시술 중단은 평생 인정개수에 포함치 않는다.

적용부위는 알려진 바 와 같이 상‧하악 구분없이 구치부를 대상 적용하되, 구치부 식립이 곤란한 경우에 한해 전치부에 대한 급여 적용을 허용한다. 단, 골이식술 등 임플란트 시술을 위한 부가수술은 비급여이다.

진료비 지불은 단계별 행위수가분류에 따라 3단계로 나뉘어 지불‧청구할 수 있다.

▲ 치과의원 기준 2014년 치과임플란트 진료단계별 행위수가분류 및 상대가치점수
임플란트 1개당 행위수가는 병원급이 1,057,000원, 의원급이 1,012,960원이며, 본인부담금은 총 진료비의 50%이다.

재료대는 고정체와 지대주를 합산한 식립재료의 상한금액이 130,540~270,320원이며, 외산과 일체형 식립재료는 급여에서 제외됐다. 진찰료, 약제, 치료재료 비용 등 요양기관 종별 가산 적용도 불가하나, 시술 중 신경치료 진찰료, 발치료 등은 별도 산정 가능하며 타 기관으로 환자 의뢰 시에도 진찰료 등의 산정이 가능하다. 아울러 기공비용 별도 계산은 불가능하나, 한국보건사회연구원의 연구 결과, 기공비용의 시장가격 평균은 11만원 정도로 조사됐다.

관골(Zygoma)에 식립하는 임플란트는 시술 전체를 비급여로 하며, 보철수복을 메탈, 지르코니아, 금, PFG 크라운 등으로 시술하는 것 역시 비급여에 해당한다. 골유착 실패로 인한 2단계 고정체 식립술의 재시술은 1회까지만 소정점수의 50%를 인정하며, 2단계 과정에서 고정체 교체 시 일련의 과정은 재식립술이 인정되지 않는다.

또 진료단계 중 환자의 병‧의원 이동은 병원의 폐업 등이 아닌 경우 불가능하며, 부분틀니와의 중복급여는 가능하다. 임플란트 2개를 시술해 3번 브릿지를 하는 경우 크라운 제작은 비급여이며, 신설되는 ‘차98 치과임플란트 제거술’ 수가는 연령에 관계없이 보험급여가 가능하다.

보험청구 방법은 각 급여 적용 항목마다 분리 청구하는 방식이 기본이다. 부분틀니와 중복 급여 시 명세서를 분리해서 작성‧청구하며, 입원비, 산정특례 환자의 진료비용도 명세서를 분리해 청구해야 한다.

임플란트 건강보험 사후점검기간은 보철수복 후 횟수제한 없이 3개월 이내이다. 해당 기간동안에는 처치와 관련된 비용을 징수할 수 없으며, 진찰료만 징수하게 된다. 단, 원외처방이 필요한 경우 처방전 발행이 가능하며, 유지관리는 시술받았던 병‧의원에서만 가능하다.

사후점검기간이 지나면, 주위질환과 관련된 처치 및 수술은 급여로, 보철수복 관련 처치는 비급여로 나뉜다. 사후점검기간에 해당병원 의과에 입원해 치과외래에서 유지관리 치료를 받는 경우에는 ‘가8협의진찰료’ 산정이 가능하며, 사후점검기간 중 크라운 재제작도 환자에게 별도 비용 징수가 가능하다.

차상위‧의료급여 대상자는 선택 병‧의원의 의료급여의뢰서 없이도 타 치과 병‧의원에서 임플란트 시술을 받을 수 있으며, 본인부담률은 1종이 20%, 2종이 30%로 적용된다. 단, 본인부담 보상제 및 상한제는 적용되지 않으며, 2종 수급권자의 장애인 본인부담금은 지원되지 않는다. 또 사후점검기간에 진료를 받는 경우에는 건강생활유지비 차감이 가능하다.

한편 이번 Q&A 책자는 인쇄 후 건강보험심사평가원에서 각 의료기관으로 발송할 예정이며, 현재 국민건강보험공단(이하 공단)이 홍보 포스터와 리플렛을 배포한 상태다. 아울러 치과임플란트 등록을 위한 사전테스트가 진행 중이며, 관련 문의는 공단(1544-1000)으로 하면 된다.


댓글삭제
삭제한 댓글은 다시 복구할 수 없습니다.
그래도 삭제하시겠습니까?
댓글 0
댓글쓰기
계정을 선택하시면 로그인·계정인증을 통해
댓글을 남기실 수 있습니다.
주요기사