저는 관악구 봉천동에서 개원하고 있는 치과의원 원장입니다. 이 토론회를 들으러 가고 싶었지만 위치는 불광동 보건사회연구원, 시간은 평일 오후 2시일찌감치 포기했었더랬습니다. 이런 주제로 열리는 토론회는 대부분 평일 낮에 합니다. 의료공급자들 중 대다수를 차지하는 의원급의 원장들은 이런 토론회에는 참석하는 것이 거의 불가능하다고 할 수 있습니다.
그런데 제가 뭔가에 씌운 것인지 이상하게도 지난주말부터 너무 들으러 가고 싶은 겁니다. 결국 환자약속을 죄다 미루고 목요일 늦은 아침에 노트북 가방을 메고 1시간의 지하철 여정을 시작했습니다. 생각보다 청중들은 많은데 대부분 여자분들이고 서로 대리 과장 호칭하는 것으로 보아 심평원/공단에서도 많이 나오지 않았을까 생각했습니다. 제 개인적 추측입니다. 제가 아는 치과의사를 딱 한분 만났는데 서울대학교 예방치과 교수님이 오셨더라구요. 매우 반가왔습니다.
총 4개의 강연이 있었고 토론이 있었는데 저는 다시 관악구에서 약속이 있어서 강연만 듣고 먼저 나왔습니다.
건강보험에 관심이 있으신 분들께 도움이 될까해서, 제가 들었던 내용을 요약해봅니다. 어쩔 수 없이 제 주관이 개입되어 있음을 미리 밝혀두며, 청구를 열심히 하는 것도 중요하지만 건강보험제도의 근본적 이해야 말로 우리 치과의사들이 앞으로 어떤 방향으로 나아갈지를 밝혀주는 등불이 될 것입니다.
[건강보험수가결정 메카니즘 및 거버넌스 토론회]
주최 : 대한보건행정학회
[발표 : 2:10 ~~4:10]
좌장: 사공진한양대학교 경제학부 교수
발표 1: 건강보험 진료비와 환산지수 (전기홍, 아주대 의대 예방의학 교수)
한줄요약 : 진료비=서비스량×가격
여기서 진료비는 공단에서 지출하는 돈, 즉 요양기관이 청구하는 보험청구액을 말하고, 가격은 상대가치점수X환산지수를 의미합니다.
보험공단과 복지부는 보험재정의 지출을 억제하기 위하여 진료비를 통제하려고 합니다. 현재의 행위별 수가제에서 공단은 가격, 즉 유형별 환산지수의 인상을 최대한 억제하려고 합니다. 쉽게 말하자면, 수가를 잘 올려주지 않으려고 한다는 뜻입니다. 매년 벌어지는 수가협상에서 항상 2%정도의 인상율이었던 것을 원장님들꼐서도 잘 기억하고 계실 것입니다.
하지만 공급자들치과의사들도 당하고만 있지는 않는데, 즉 서비스량진료량을 늘림으로써 이에 대응합니다. 지난 10년간 통계를 보여주는데 환산지수수가는 거의 인상되지 않았지만 서비스량치료행위빈도는 폭발적인 증가추세를 보였습니다.
이제 정부나 공단은 수가만 통제해서는 보험진료비지출을 억제할 수 없다는 것을 이제 확실히 알게 되었습니다. 그래서 진료비의 총액에 단단한 헬멧을 씌우려고 합니다. 그것이 바로 총액계약제입니다.
발표 2: 진료비 지불단위에 따른 분류체계와 상대가치 (박은철, 연세의대 예방의학 교수)
의료행위를 점수로 계량하겠다는게 가당키나한 생각인지는 모르겠으나 건강보험 제도하에서 보험지료비를 지불하려면 어쩔 수 없는 일입니다. 그래서 모든 진료행위를 상대비교하여 점수화한 "상대가치점수라는게 나옵니다. 또한 상대가치를 계산하려면 모든 의료행위를 표준화하고 분류해야 하므로 분류체계라는 용어가 나오게 됩니다.
제1강연에서 진료비는 서비스량X가격이라고 했습니다. 가격은 바로 수가가 되고, 수가=상대가치점수 X 환산지수점수당단가입니다. 제1강연에서 건보공단은 가격을 통제하기 위하여 환산지수를 올려주지 않으려 한다는 이야기가 나왔던 것을 기억하실 것입니다.
이번에는 가격을 결정하는 또다른 축인 상대가치에 대한 이야기입니다.
이 상대가치는 크게 3가지의 구성요소를 갖고 있습니다.
1. 업무량 상대가치
의약사의 전문적 노력에 대한 보상
시간 및 강도의료기술, 육체적 노력, 정신적 노력, 판단력, 스트레스등을 고려
--> 업무량에 대한 분석을 위하여 임상전문가패널을 구성 운영
의사, 치과의사, 한의사, 간호사, 물리치료사, 방사선사, 임상병리사 등 230명
2. 진료비용 상대가치
주시술자인 의사를 제외한 임상인력에 대한 보상 및 치료재료, 장비, 기타 관리비
각 행위별 인건비, 장비비, 재료비 등을 직접 파악하여 책정
3. 위험도 상대가치
의료사고 비용에 대한 보상
진료과별 의료사고 보혐료 등을 이용하여 추정
한국의 경우 상대가치점수는 2001년에 최초로 도입되었으며 처음에는 그당시에 있던 보험수가를 그대로 상대가치체계에 편입시켰으나, 변동된 가치변화를 반영하고 점수 불균형 조정 등을 위하여 5년 주기로 상대가치 점수를 개정하기로 합니다. 이렇게 변경된 상대가치를 신상대가치라고 부릅니다.
1차연구2차연구의 연구가 진행되고 있습니다.
<참고자료> 의과, 치과, 한방, 약국의 상대가치 총액 비교 2012년
의과 77.3%, 치과 5.5%, 한방 6.8%, 약국 10.5%
발표 3: 건강보험 원가체계 구축방안 (이해종, 연세대 보건행정학과 교수
제1강연에서 : [진료비=서비스량 X 가격] 이라고 했고
제2강연에서 : [가격수가상대가치점수 X 환산지수]라고 했습니다.
제3강연에서는 환산지수에 대하여 집중적으로 다루었습니다.
환산지수 계산법 :
거시적 분석법 : SGR(Sustainable Growth Rate)법, MEI(Medicare Economic Index)법
미시적 분석법 : 원가계산법, 경영수지환산법
이거를 설명하려면 다시 말이 길어집니다. 관심있으신 분들은 인터넷 검색해보시기 바랍니다.
[수가는 상대가치점수 X 환산지수]라고 했는데요...
여기서 상대가치는 의학적 관점에서 결정되는 경향이 강하므로 공급자간의사,치과의사, 한의사, 약사들간의 분쟁소지는 있으나, 외부적으로 큰 분쟁은 없습니다.
그런데 환산지수는 원가상승분을 보상하는 개념으로, 전체진료비 문제를 결정하는 것이므로 공급자와 수요자 간의 갈등요소가 존재합니다.
원래 건강보험에서 수가라는 것은 원가를 보상한다는 개념을 갖고 있기 때문에, 자꾸만 원가를 분석하자는 이야기가 나온다고 합니다.
이 강의를 들으며 저는 "발표하시는 교수님의 월급에 대하여 원가를 분석해본다면 과연 그 교수님은 얼마나 월급을 갖고가게 될까?".. 이런 다소 엉뚱한 생각을 하지 않을 수 없었습니다. 건강보험청구를 해본 의사라면 누구나 공감하지 않을까 생각합니다.
발표 4: 건강보험 수가결정의 governance 이슈 (신의철, 카톨릭의대 예방의학 교수)
저 개인적으로는 제4강연이 가장 인상적이었습니다
저도 거버넌스가 무슨말인지 잘 몰랐는데 사전을 찾아보면 "국정운영이라는 뜻이라고 합니다.
우리나라의 의료수가 결정 메카니즘은 다음과 같이 변화해 왔습니다.
1. 인가제 1951~1976년 (의료법이 처음도입된 것이 1951년이었다고..
국민의료법에 의거 소관 지방행정장, 서울특별시장 또는 도지사, 보건사회부장관, 도지사 인가로 변화
2. 고시제 1977~2000년
의료보험법 제정
보건사회부장관이 심의위원회의 심의를 거쳐 정한 기준에 의거 요양급여비용을 산정
정부의 통제
3. 계약제 2001년~현재
국민건강보험법에 의거
공단이사장과 요양기관 대표가 요양급여비용을 계약
그렇습니다. 이제 건강보험 수가는 요양기관대표가 공단이사장과 "계약'을 통하여 결정합니다
공단이사장과 요양기관 대표가 요양급여비용을 계약률적으로 계약의 의미는 다음과 같다고 합니다.
계약이란...
법률상의 효과를 목적으로 두 사람 이상의 의사의 합치에 의하여 성립하는 법률행위 일방이 이를 신청하고 상대방이 이를 승낙함으로써 성립됨
자 그렇습니다. 계약이란 서로의 의견이 합치되어야 비로소 이루어지는 것입니다.
이제 원장님들은 아실겁니다. 건강보험수가 결정과정에서의 계약이 제대로 이루어진 적이 없다는 것을..
놀랍게도 이 부분은 2004년에 이미 감사원에서 지적한 사항이기도 합니다.
또한 건강보험법상 정하여진 2가지 조직이 있는데 이것도 문제가 큽니다.
첫째는 많은 분들이 알고 계시는 "건강보험정책심의위원회건정심이고
둘째는 모르는 분들이 많은 건강보험공단 "재정운영위원회입니다.
건정심의 문제는 복지부의 문제와도 일맥상통하는데..
현재는 요양기관대표와 공단이사장이 계약을 하여야 하는데, 이게 잘 안될 경우 복지부가 중재를 하도록 되어 있습니다. 그런데 현실은 복지부가 오히려 공단보다도 더 보험자 행세를 한다는데 있습니다.
1:2 싸움.. 아니 요양기관 대표들도 의사, 치과의사, 한의사, 약사등 사분오열되어 있으니 계약다운 계약이 될리가 없습니다.
재정운영위원회는 직장가입자, 지역가입자 및 공익을 대표하는 위원 각각 10인으로 구성되는데..
공단은 요양기관대표와 협상에 나서기 전에 이 재정운영위원회에서 얼마 이상은 수가인상을 할 수 없다는 마지노선을 받게 됩니다. 즉 협상에 나서기도 전에 수가인상 제한선이 생기는 격이지요.
따라서 건정심과 재정운영위원회의 문제점을 고치지 않으면 현재의 계약제는 이름만 계약제일 뿐 과거의 고시제와 다를바 없습니다. 이에 대한 개선이 필요하다는게 제4강연의 요지였습니다.
그리고 토론이 있엇습니다만, 저는 이것은 듣지 못했습니다.
저도 처음에는 치과경영에 작은 도움이라도 되지 않을까 시작했던 치과건강보험공부였습니다.
그러면서 단순히 청구만 열심히 해서는 한계가 있다는 것을 깨달았고, 제도의 중요성을 절감했습니다. 전에도 썼지만, 치과건강보험에서 인정해주는 치과치료수가가 원가의 60%대에 불과합니다. 암만 원가라도 보상해달라고 해도 들은척도 안합니다. 이런 구조적 문제를 해결하기 전에는 비보험 치료에만 집중하는 현재 치과의료의 왜곡은 절대 해결될 수 없습니다.
건정심만 해도 이런 결과가 날 줄 알았다면 우리 모두 머리띠 두르고 나가서 결사반대했겠지요.
모르면 당할수 밖에 없습니다.
우리 일선 원장님들은 보험공부 열심히 해서 청구도 열심히 해야하지만, 우리의 목을 죄는 불합리한 제도가 나오지 않도록 늘 눈에 불을 켜고 지켜보아야 할 것입니다.
길고 머리아픈 글 읽어주셔서 감사합니다.
