오는 7월 1일부터 시행되는 완전틀니 보험 급여화 방안의 윤곽이 드러났다. 그러나 시행을 불과 4개월밖에 남겨두지 않고 있지만, 구체적 수가에서부터 사후관리, 재제작 및 교체주기에 이르기까지 확정된 것은 하나도 없는 것으로 나타났다.
보건복지부는 작년까지 건강보험심사평가원(이하 심평원)에 두차례 연구용역만 발주했을 뿐 치과계에 대한 어떠한 의견수렴도 하지 않고, 지난 1월 말에 가서야 전문가위원회를 구성해 준비에 착수하면서 시행방안 마련에 난항을 겪고 있는 것으로 드러났다.
정착 여러 차례 공청회 등을 통해 치과계 구성원의 폭넓은 의견수렴을 해야 할 복지부는 이날 공청회에도 패널토론자로 참여해 “질 담보 확보 방안이 마련돼야 한다”고 강조해 청중들의 공분을 사게 했다.
시련이 될 것이냐, 희망이 될 것이냐
치협과 보철학회는 지난달 29일 오후 7시 치과의사회관 4층 대회의실에서 공청회를 열고, ‘만 75세 이상 레진상 완전틀니 보험급여화’ 방안을 집중 조명했다.
치과의사 및 치과기공사 등 100여 명의 청중이 행사장을 가득 메운 가운데 치협 박경희 보험이사의 사회로 진행된 1부 개회식에서는 치협 김세영 회장과 보철학회 임순호 회장의 인사말이 진행됐다.
치협 김세영 회장은 “노인틀니 보험급여화 시행이 매스컴을 통해 홍보는 됐으나, 단지 만 75세 이상 노인틀니 건강보험 적용이라는 것만 알려졌을 뿐 구체적인 내용이 잘 알려지지 않아 국민 뿐 아니라 치과의료기관에서도 혼란이 가중되고 있다”면서 “오늘 공청회를 통해 이러한 논란들을 해소함은 물론, 치과의사와 국민들에게 정확한 정보를 제공하는 유익한 시간이 되길 기대한다”고 말했다.
보철학회 임순호 회장은 “치과보철치료는 몇몇 가이드라인만으로는 진료의 결과와 환자의 만족을 가늠할 수 없는 복잡하고 섬세한 양상을 가지고 있다”면서 “노인틀니의 경우도 자칫 거시적 수치란 기준만으로 평가해서는 노인들의 건강 향상보다는 진료의 질 저하나 민원의 급증 등 부작용으로 심각한 결과를 초래할 수도 있다”고 말했다.
또한 임 회장은 “급여대상 및 적용범위, 수가보상체계 및 수가형태, 급여적용 주기와 사후관리 등 많은 부분에 신중한 논의가 있어야 한다”면서 “먼저 제도가 시행된 일본의 경우에서도 보이듯 시행 초기의 결정에 따라 향후 국민과 치과의료계의 희망이 될 수도 있고, 시련이 될 수도 있는 만큼 심도깊은 논의를 거쳐 신중히 결정하기를 앙망한다”고 말했다.
국민건강보험일산병원 보철과 김만용 교수의 좌장으로 진행된 공청회에서는 보철학회 노인틀니보험TF팀 위원장인 경희대학교 치의학전문대학원 권긍록 교수가 주제발표를 진행했고, ▲국민건강보험공단 보험급여실 고영 부장 ▲한국노총 사회정책국 김선희 국장 ▲보철학회 고석민 이사 ▲심평원 급여기준실 김지선 부장 ▲치협 마경회 부회장 ▲복지부 보험급여과 박민정 사무관이 참가해 지정토론을 벌였으며, 이후 청중들의 종합토의가 이어졌다.
완전틀니 필요자 75세 이상 노인 ‘194만3천여 명’
주제발표에 나선 권긍록 교수는 ▲사업배경 ▲급여대상 및 적용 범위 ▲수가 보상체계 및 수가형태 ▲급여 적용횟수 및 주기 ▲사후관리 등 현재 쟁점이 되고 있는 사항들의 논의 경과를 요약·정리했다.
권 교수는 “완전틀니 필요 악수가 658천악 정도가 나오고, 소요재정은 3107억 원, 사후관리비용 171억 원 정도”라며 “재정추계 방법은 수요추계의 경우 완전틀니 대상 75세 이상 노인의 치과 불만족율(66%) 등을 적용해 기초 수요량과 재제작 수요량을 산출했다”고 밝혔다.
또한 권 교수는 “적용수가는 조사원가에 평균수가 인상율 및 적정이윤을 반영했고, 사후관리는 틀니 장착직후 틀니 조정 및 이물제거 등을 위해 방문하는 회수 진찰료 수준으로 추계했다”면서 “5년간 신규대상자, 수가인상률 등을 고려해 재정을 추계한 결과 총 소요액은 16,353억 원으로 예상된다”고 말했다.
심평원의 2011년 국민건강영양조사 구강검진대상자의 틀니 보유 및 필요자 비율 자료를 보면, 틀니 보유자는 57.8%에 달하는데, 이중 완전틀니 보유자는 19.9%, 부분틀니 보유자는 37.9%였다. 반면 틀니를 보유하지 않은 필요자 비율은 32%에 달했는데, 완전틀니 필요자 비율은 22.1%, 부분틀니 필요자 비율은 9.9%로 나타났다.
권 교수는 “2012년 건강보험 및 의료급여 적용인구 중 완전틀니가 필요한 75세 이상 노인인구는 194만3천여 명이 될 것”이라고 추정했다.
100만원 안팎·단계별 포괄수가로 의견 접근
가장 중요한 지불보상체계의 경우 복지부가 3개의 안을 갖고 조율을 진행 중이지만, 종별가산 적용 등 여러 변수가 많아 책정에 어려움이 따를 것으로 보인다.
3개안 모두 원가분석 연구결과 값을 2012년도 치과병의원급 환산지수 71.9점을 적용해 환산했으며 기공료는 모두 23만원을 적용했다.
그러나 권 교수는 3개안 모두 현재 치과병의원에서 적용하고 있는 관행수가를 터무니 없게 낮췄다는 입장이다.
2008년 11월 치협 조사 결과 레진상 완전틀니 수가는 133만원이었고, 지부장협의회가 2010년 12월 조사한 결과는 130만6천원 이었다. 특히, 경상남도가 2011년부터 실시하고 있는 무료틀니사업도 완전틀니 수가를 97만원으로 하고 있다.
‘수가적용방안’도 논란이 되고 있는 것으로 알려졌다. 전문가회의에서 복지부나 치협, 보철학회 모두 행위별수가제가 아닌 포괄수가제로 하자는 데는 합의를 했으나, 전체 포괄수가로 할 것인지 진료 단계별 포괄수가로 할 것인지 결정하지 못한 것이다.
‘단계별 포괄수가’는 진료 단계별 진료 종료 시 비용을 청구 및 지불하고, 건강보험법 체계상 본인부담금 선납을 불허하고 있는 것에 대한 대응방안을 마련하자는 방안이고, ‘전체 포괄수가’는 틀니 최종 장착 후 비용을 청구 및 지불하고, 진료단계별 비용을 비율로 배분해 중단 시 진료한 단계까지만 보상하는 방안이다.
권 교수는 보철학회에서 정리한 완전틀니 진료단계별 분류(표준지침)를 제시했는데, ▲진단 및 치료계획 ▲인상채득 ▲악간관계 기록 ▲납의치 시적 ▲의치장착 및 조정 5단계이다.
‘진단 및 치료계획’에는 ▲구강검사 및 기록 ▲방사선 검사 ▲예비인상 채득 ▲진단모형 제작 ▲진단 및 치료계획 수립이 포함됐고, 배분율은 전체의 15%이며, ‘인상채득’은 ▲환자상담 및 치료계획 확정 ▲개인 트레이 시적 및 조정 ▲변연 형성 ▲최종인상 채득이 포함됐고 배분율은 25%다.
‘악간관계 기록’은 ▲교합평면 결정 ▲교합고경 결정 ▲중심위 채득 ▲중심선 및 구각부 기록 ▲전치부 인공치 선택이 포함됐고 배분율이 15%이며, ‘납의치 시적’은 ▲전치 시적 및 조정 ▲구치부 인공치 선택 및 조정 ▲교합고경 확인 ▲중심위 학인 ▲교합기 조정이 포함됐고 배분율은 20%, ‘의치장착 및 조정’은 ▲레진상 의치 내면검사 및 조정 ▲연마면 조정 ▲교합 조정 ▲최종 연마 ▲환자 교육이 포함됐고 배분율은 25%이다.
권 교수는 “해외 여러 나라가 단계별 포괄수가제를 적용하고 있으며, 본인부담률도 20~30%를 채택하고 있다”면서 “본인부담금의 경우 정부 재정에 부담이 크다면, 소득별로 차등 지원하는 방안도 고려해 봐야 한다”고 피력했다.
보상횟수·종별가산·난이도 그리고 기공수가
진료 중단 시 보상방안 및 보상횟수 제한의 경우, 권 교수는 “정부 입장은 5년간 1회 적용, 추가보상 불가원칙을 고수하고 있다”면서 “특별한 경우 (상대적 고위험군) 1회에 한해 상급종합 병원 혹은 치과대학병원으로 전이 가능토록 해달라고 요구한 상태”라고 전했다.
또한 권 교수는 “이사, 요양기관 폐업 등 부득이한 사유 시 1회에 한해 추가급여를 인정할 것과 진료중단 시 중단 전까지에 대한 진료비 보상은 단계별 상대가치 점수를 반영하고 본인부담금도 동일한 비율로 반영할 것을 요구하고 있다”고 말했다.
보철학회는 상대적 고위험군에 속하는 특별한 사유 14가지를 제시했는데, ▲신경압박을 초래할 정도로 심하게 흡수된 하악 치조골의 경우 ▲구강주변 근육기능에 장애가 있는 경우 ▲각화점막이 심하게 감소된 경우 ▲틀니 재료에 알러지 반응이 있는 경우 ▲정신적 혹은 원인불명의 통증이 있는 경우 ▲전신건강 혹은 약물복용 등에 의한 구강건조증이 있는 경우 ▲구토 반사가 심한 경우 ▲교합 부조화를 초래할 정도의 턱관절 기능장애 및 동통이 있는 경우 ▲상악 편악 총의치인 경우 ▲혀의 크기나 위치가 비정상적인 경우 ▲악골의 심한 언더컷이나 골융기가 존재9하는 경우 ▲대합되는 교합상태가 불안정한 경우 ▲면역학전 원인(편평 태선, 심상성 천포창 등)에 의한 점막질환의 경우 ▲조절되지 않는 전신질환을 가진 경우 등이다.
권 교수는 “종별가산을 인정해 줌으로써 상급병원으로의 쏠림 현상을 방지해야 한다”면서 “진단 및 치료계획의 다양성을 인정해주기 위해 환자 난이도에 따른 종별 가산 적용도 필요하다”고 피력했다.
기공수가의 경우 3가지 안 모두 23만원으로 책정이 돼 있는데, 인상이 더 필요하다는 것이 치과계 구성원 전반의 입장이고, 기공수가 지불방법에 대해서는 대한치과기공사협회가 ‘분리고시’와 ‘직접 수령시스템 마련’을 강력히 요구하고 있으나, 치협은 TF팀에서 논의해 의견 도출을 원하고 있다.
권 교수도 “치과의사가 최종적으로 보철물에 대한 책임을 지게 된다”며 직접수령에는 반대입장을 피력하고 “치과의사와 기공사간의 개별조정 방안을 마련할 필요가 있다”고 말했다.
사후관리! 치과계 목소리 귀 기울여야
복지부는 사후관리와 관련 “3개월 이내에 별도의 행위료 없이 6회에 한해 진찰료만 청구하고 무상관리를 해줄 수 있도록” 하고 있다.
그러나 권긍록 교수는 “환자의 구강 내 조건이나 관리 상태에 따라 유지관리 비용에 차등을 둘 필요가 있고, 3개월 초과 유상관리도 고민이 더 필요하다”면서 “무료, 유료항목에 대한 개발이 필요하다”고 피력했다.
보철학회가 2009년 학회지에 실린 ‘장착 초기 3개월간 틀니장착 후 유지관리 내원 횟수’를 파악한 결과 0회가 6.19%, 1회 38.14%, 2회 22.68%, 3회 27.84%, 4호ㅚ 4.12%, 5회이상은 1.03%로 나타났다.
또한 틀니 장착 후 유지관리 내원일은 다음날이 18.18%, 일주일 이내가 9.09%, 2주 이내가 28.34%, 한달 이내가 14.44%, 두달 이내 14.97% 세달 이내 11.76%인 것으로 나타났다.
일본치과의학회의 틀니보험 진료 가이드라인을 살펴보면, 3개월 이후에도 구강기능 유지를 목적으로 한 의치관리와 생체와 조화, 의치변화에 대한 정기적 관리, 기능검사에 의한 구강기능 유지를 주안으로 한 관리를 위해 내원하는 경우가 많은 것으로 나타나고 있다. 때문에 3개월 이후 무조건 유상관리는 문제가 있다는 것이다.
틀니 재제작 및 교체주기도 복지부는 5년마다 1회 급여, 틀니 장착 2개월 후 혹은 제작과정 중 불만족 환자의 경우 상급병원으로 의뢰에 한해 1회 추가 급여만 허용하겠다는 입장이다. 환자의 본인부담금 차등부과로 환자의 무분별한 남용을 방지하겠다는 것이다.
그러나 권 교수는 전국 틀니 시술 노인인구의 분포도를 제시하며 “상대적으로 시골에 거주하는 경우가 많은데, 재제작을 상급병원 의뢰로 한정하는 것은 현실에 맞지 않다”는 의견을 피력했다.
권 교수는 “아무리 좋은 제도라도 운영을 못하면 망가지기 때문에 급여대상과 적용범위, 환자 적체로 인한 대기문제, 소비자 불만족 등에 대한 대국민 홍보를 강화해야 한다”면서 “필요에 따른 의료이용과 지불능력에 따른 비용부담, 상호 이해와 투명한 정보 교환 등 관리 운영의 효율성을 높여야 한다”고 피력했다.
