[치의보감] 복합 레진을 이용한 심미 수복 Ⅱ
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[치의보감] 복합 레진을 이용한 심미 수복 Ⅱ
  • 편집국
  • 승인 2002.07.20 00:00
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전치부 수복은 치과의사와 환자 모두에게 심미적으로 민감한 부분으로써 체계적이고 적절한 복합레진의 선책과 올바른 술식의 적용을 통하여 만족할 만한 결과를 만들 수 있다. 과거에는 전치부 및 구치부용 복합레진으로 나누어 사용하다가 다양한 적응증을 갖는 전구치혼용(universal hybrid)이 사용되었다. 그러나 이 재료는 선택 및 사용상의 편리함을 가지는 반면, 전치부에서는 심미성과 구치부에 있어서 내구성을 충분히 만족시킬 수 없는 한계를 나타내어 최근에는 microfill, micro-hybrid, flowable composite등 재료학적/임상적으로 보다 세분화되어 사용되고 있는 실정이다.

제조 기술의 발전에 따라 과거에 비해 모든 유형의 복합레진의 평균입자 크기는 상당히 감소하였고 필러의 함량은 증가하였다. 필러 입자의 크기가 작아지면 연마성이 개선되어 심미성이 증진될 뿐 아니라 생리적 마모에 대한 저항성이 증가되는 잇점을 갖는다. 또한 필러 함량의 증가는 강도, 경도, 파괴인성 및 마모저항성 등 복합레진의 물리적 성질을 개선시킨다. 따라서 작고 고함량의 필러를 갖는 복합레진은 이들 모두를 만족시킬 수 있는 방법이며 이러한 개념에서 개발된 복합레진이 microhybrid type이다.

Microhybrid composite

Hybrid type의 복합레진은 충분한 물리적 성질을 바탕으로 오랫동안 응력이 발생되는 부위의 수복에 널리 사용되어 왔다.

그러나 전치부에 있어서 조작성 및 심미적 관점에서 만족할 만한 수복이 어렵기 때문에 새로운 형태의 복합레진 즉 충분한 필러를 포함하면서 작은 입자로 구성된 microhybrid composite가 개발되었다(표 1).

이는 불소가 들어있는 minifill type(0.6-0.8㎛)의 필러와 함께 nanofiller(0.01-0.02㎛)가 홉합되어 있어 기계적 성질을 유지하면서 자연치에 가까운 심미성을 부여할 수 있는 독특한 특징을 갖는다. 기존의 hybrid type에 비하여 갖는 장점을 살펴보면,

1. microfill type과 같은 연마성 : 고도의 연마가 가능하며 연마된 표면이 지속적으로 유지되어 색조안정성이 높고 외인성 색소침착이 없다.

2. 조작성의 개선 :  기구에 대한 부착성질이 적으며 형태 및 조각이 가능한 정도의 점도를 가지므로 전치 및 구치부에서도 충분히 사용할 수 있다.

3. 다양한 색조 :  layering technique(opaque, body, enamel shade)에 의하여 자연치와 거의 같은 수복을 할 수 있도록 vita shade와 더불어 많은 색조를 갖는다.

4. 우수한 물리적 성질 :  전술한 바와 같이 충분한 필러 함량으로 강도, 경도 및 파괴저항성 등 기계적 성질이 우수하기 때문에 전치수복 뿐 아니라 구치부에도 이용할 수 있다.

5. 탁월한 마모저항성 :  아말감과 유사한 정도의 마모저항성을 가지므로 저작력이 직접 가해지는 부위에 사용하기 충분하다.

6. 낮은 중합수축 :  기존의 레진에 비해 낮은 중합수축을 보이며 탄성계수 또한 높지 않으므로 수축시 발생하는 응력이 적다.

다양한 전치부 수복

3급 와동의 수복

3급 와동의 충전에 있어서 복합레진은 방사선 불투과성, 적은 중합수축 및 이에 따른 최소 응력발생, 치아와 유사한 열팽창계수 등이 유리한 micro 혹은 minifill type이 추천되며 우식 이환율이 높은 경우에는 불소를 포함하는 resin modified glass ionomer나 flowable type이 유리하다. 와동이 커서 심미적으로 문제가되는 경우에는 microhybrid type의 복합레진이 추천된다.

와동 형성시 와동의 모든 면은 둥글게 형성하고 지지를 받지 못하는 유리 법랑질은 반드시 제거한다. 복합레진 수복시에는 깨끗한 finishing margin과 넓은 법랑질 접촉면을 얻기 위해 bevel을 준다.

통상적인 bevel은 수복물과 치질 이행부가 눈에 띄므로 근래에는 long bevel이나 waved bevel을 이용하는데 임상적으로 젊은 환자의 투명한 법랑질에는 long bevel이나 deeper bevel을 불투명한 법랑질을 가진 나이 든 환자에게는 waved bevel을 이용한다.

산부식을 시행하고 접착제 및 bonding 후 flowable resin을 이용하여 와동 내면과 변연에 도포한 후 중합하고 상아질 색이 비치는 것을 차단하기 위해 opaque composite을 충전하여 중합하고 body composite을 이용하여 치아의 형태를 수복한 후 enamel compo-site으로 마무리 한다.

4급 와동의 수복

외력에 영향을 많이 받고 외부에 노출되는 부위이기 때문에 우선되는 요구조건은 물리적 성질과 심미성이다. 따라서 중등도 이상의 필러 함량을 가지면서 평균 입자크기가 작은 minifill /microhybrid type의 복합레진이 추천된다.

심미적인 수복을 위해서는 opaque composite을 이용하여 상아질 색 및 내부의 음영을 차단해야 하며 이 단계에서 발육엽(developmental lobe)과 같은 해부학적 구조를 재건해 주어야 한다.

5급 와동의 수복

비우식성 치경부 병소는 칫솔질에 의한 abrasion, 위산의 역류로 발생하는 erosion, 교두변형에 의한 응력의 집중으로 상악 소구치나 대구치 교두 하방에 발생하는 abfraction으로 구분할 수 있다. Abrasion이나 erosion으로 인한 치경부 병소는 재료에 제한을 받지 않지만 abfraction인 경우에는 응력의 완충효과를 기대할 수 있는 microfill이나 flowable composite이 추천된다. 심미적 재연이 중요한 경우에는 microfill/microhybrid type이 유리하고 우식 이환율이 높은 구치부 치경부 병소는 불소를 함유한 복합레진 또는 GI계통 수복재가 유리하다.

C-factor를 줄이기 위해 법랑질상에 bevel을 형성하고 병소가 작을 때에는 flowable composite만으로, 큰 병소는 중합시 발생하는 수축으로 인한 미세누출을 막기 위해 적층법으로 수복한다. PFM 하방의 병소는 통상적인 hybrid composite으로 수복할 때에는 금속 색이 비쳐 비심미적인 결과를 야기할 수 있으므로 opaque modifier를 이용하거나 GI로 수복한다.

치료직후 환자가 치료전보다 더 시리다고 호소하는 경우가 있다. 이는 접착 실패로 인한 미세누출이 원인이 아니라 finishing과정에서 치근 백악질이 제거되어 상아질노출에 의하여 발생하므로 복합레진을 조금씩 적층하여 외형에 맞게 수복하고 finishing과 polishing은 최소로 하는 것이 바람직하다.

Diastema closure

복합레진을 이용한 수복은 치아삭제가 없고 시간 및 비용이 적게 든다는 점에서 많은 임상의와 환자들이 선호하는 방법이다. 반면 시간경과에 따른 변색과 함께 형태를 부여하기 어려운 단점이 있어 난이도가 높은 증례에 있어서는 사전 치료결과를 미리 예측해보는 과정이 필요할 수 있다.

복합레진을 이용한 치간이개 수복이 실패는 복합레진의 파절과 수복물이 완전히 소실로 발생하는데, 전자는 약한 물성의 복합레진으로 인해 발생하고 후자는 접착 과정의 실패로 인하며 두 문제가 복합되어 변연의 착색이 발생하기도 한다. 치간이개가 3㎜ 이상이면 필러의 함량이 높고 물리적 성질이 우수한 minifill/microhybrid type의 복합레진을 이용하고, 작은 이개부에는 microfill type의 복합레진이 추천된다.

복합레진을 이용해서 치간이개를 수복할 때 문제가 되는 점 중 하나는 치아가 너무 넓어 보이거나 짧아 보이는 것이다. 치아를 실제보다 좁아 보이게 하기 위해서는 
> 순면의 수평 만곡도를 증가시킨다 
> 순면에서 외측면으로 이행되는 lateral ridge를 가능한 내측에 형성한다. 
> 접촉점을 가능한 설측에 준다. 
> 인접면 수복물을 어두운 색으로 한다. 
> 발육구와 발육엽을 강조한다. 
> 절단면 공극(embrasure)을 증가시킨다. 
> line angle을 둔각으로 해서 facial embrasure를 넓힌다.

또한 치아가 길어 보이도록 하기 위해서는 
> 순면의 수직적 만곡도는 감소시킨다. 
> 치경부 ridge를 가능한 치근쪽이 둔다. 
> 치경부 색을 밝게 한다. 
> 발육엽과 발육구를 강조한다.

치간 이개 수복후 환자의 불만 중 하나는 치은쪽으로 발생하는 black triangle이다. 이개부위의 치간유두가 소실로 치아의 외형을 수복하더라도 치간 연조직이 부족하여 발생하며 vinyl strip의 잘못된 사용으로 심화된다. 이개부가 좁을 때에는 수복후 자연히 회복되는 경우도 많으나 심하게 조직이 모자라는 경우에는 수술이나 치간부 조직을 점차적으로 밀어주어 치간유두가 회복될 수 있도록 하는 creeping을 이용하기도 한다.

Black triangle을 최소화하기 위해서는 vinyl strip을 적절하게 사용해야 하는데 불에 살짝 달군 ball varnisher로 strip의 치경부측을 살짝 문질러 strip을 pre-contouring하는 것을 추천한다. 외형을 어느 정도 형성해 주었다 하더라도 실제 충전시 strip을 너무 잡아당기면 다시 펴지게 되므로 주의를 요한다.

본인이 사용하는 다른 방법으로 임시 가봉용 복합레진인 Fermit TM을 이용하는 방법이 있는데, 치간 이개를 수복할 때 수복할 치아 반대편 치경부에 Fermit TM을 붙이고 precon-touring한 strip을 위치시킨 후 복합레진을 첨가하여 치아의 형태를 형성한 후 중합하고 Fermit TM제거 후 수복한 치아 치경부에 소량의 Fermit TM을 붙이고 strip을 위치시킨 후 반대측을 수복하는 방법으로 비교적 쉽게 치아의 치경부 외형을 재건할 수 있다.

Finishing & polishing

과도한 충전물은 12-fluted tungsten carbide나 smooth diamond point를 이용하여 제거한다. 후에 미세한 조정은 저속 핸드피스용 white stone을 이용한다. 이때 대부분 열발생을 줄이기 위해 water coolant를 이용하는데 정확한 변연 확인을 위해서는 물을 분무하지 않고 조심스럽게 마무리하는 것이 좋다. 최근에 소개되는 저속핸드피스는 고속 diamond point 또는 carbide bur를 이용할 수 있어 미세한 정리에 유용하다. 마지막 연마는 Sof-Lex disc나 polishing cup에 diamond 나 aluminium oxied paste를 묻혀서 수복면을 활택하게 한다. Paste 대신 치약을 이용할 수도 있지만 후에 첨가가 필요한 경우에는 접착이 안되므로 최종적인 활택에만 사용하도록 한다. 최근에 소개되는 glazing agent로 Bisco의 NoilO(no inhibition layer)는 표면에 산소 방해층의 형성이 없어 활택한 표면을 얻을 수 있다.

Flowable Composites

복합레진에 대한 최근의 분류는 재료학적 및 임상적 특성에 따라 microfill, hybrid, microhybrid, compomer, Ormocer, Ceromer, condensable, flowable composite 등으로 표현되고 있다. 복합레진 수복에 있어서 hybrid type 및 condensable composite은 와벽과 변연에 변연에 대한 적합성이 떨어지며 중합수축으로 인한 변연누출은 수복물 주위의 이차 우식을 유발하여 수복물의 수명에 결정적인 문제를 유발한다. 이러한 문제점을 개선하기 위하여 1996년 flowable composite이 최초로 소개된 이래 많은 개선이 거듭되어 현재 다양한 제품이 시판되고 있다.

Flowable composite의 적응증(제조자의 제안)

1. 아말감의 수리
2. Non-stress 부위의 1급 와동 수복
3. 2급 와동 수복시 liner
4. 3급 및 5급 와동 수복
5. 기존의 복합레진 수리
6. Crown margin repair
7. 법랑질 작은 결손부 수복
8. 치면열구 전색
9. 레진 시멘트
10. 임시 수복물의 수리 등

Flowable composite의 특성

일반적으로1.0㎛ 내외의 필러 입자를 가지며 희석단량체의 함량이 높고 필러의 함량이 낮기 때문에 종래의 복합레진에 비해 60-90% 정도의 물리적 성질을 보인다.

불소 성분의 필러를 포함하는 flowable composite에는 Tetric (Ivoclar Vivadent), Start Flow (Danville Engineering), Dyract Flow(Dentsply), Flow It(Jeneric /Pentron), Revolution(Kerr), PermaFlo(Ultradent) 등이 있다.

일반적으로 복합레진내 포함된 불소는 글라스-아이오노머에 비하여 용출량이 매우 적으며 시간 경과에 따라 급격히 감소하는 경향을 갖는데 flowable composite은 상대적으로 약한 레진 기질을 많이 포함하므로 수분의 흡수가 용이하여 불소의 용출에 유리한 것으로 평가되고 있다.

수복물에 강한 물성이 요구되거나 교합력이 직접 전달되어 마모의 가능성이 높은 부위에는 물리적 성질의 한계로 인하여 사용이 제한된다.

시판되는 제품은 대체로 제한된 shade를 가지며 필러 함량이 적어 투명한 성질을 갖기 때문에 심미성이 요구되는 수복에는 주의를 요한다.

▲ 그림1. 일반적인 bevel, long bevel., wave bevel
▲ 그림2. 치수노출을 동반한 치관파절 및 광중합 수산화칼슘에 의한 직접복조술

 

 

 

 

 

 

▲ 그림3. 치수노출을 동반한 치관파절 및 광중합 수산화칼슘에 의한 직접복조술
▲ 그림4. 인접치를 Teflon tape으로 격리한 수 opaque shade를 먼저 설측에 lobe 형태를 부여하고 body shade로 외형을 형성한 후 enamel shade로 최종 형태를 완성. 치경부측의 탈수로 인하여 밝게 보인다.

 

 

 

 

 

 

 

▲ 그림5. 인접치를 Teflon tape으로 격리한 수 opaque shade를 먼저 설측에 lobe 형태를 부여하고 body shade로 외형을 형성한 후 enamel shade로 최종 형태를 완성. 치경부측의 탈수로 인하여 밝게 보인다.
▲ 그림6. 수복 후 2일 경과. 치경부의 shade tone이 본래대로 회복되어 심미적인 외형 및 shade가 균형을 이룬다.

 

 

 

 

 

 

 

▲ 그림7. abfraction의 발생기전. 교합력이 교두의 굴신(flexure)을 유발하고 이에 따른 응력이 치경부에 집중되어 법랑질의 미세균열 및 점진적인 파절을 유발한다.
▲ 그림8. 초진사진 및 Fermit과 strip을 이용한 형태부여.

 

 

 

 

 

 

 

▲ 그림9. 초진사진 및 Fermit과 strip을 이용한 형태부여.
▲ 그림10. #21치아의 산부식 및 접착제를 도포하고 유동성이 우수한 hybrid composite을 채운 후 중합한다.

 

 

 

 

 

 

 

▲ 그림11. #21치아의 산부식 및 접착제를 도포하고 유동성이 우수한 hybrid composite을 채운 후 중합한다.
▲ 그림12. #11치아에도 같은 방법으로 형성한 후 연마한 최종사진


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