소아치과에서의 파노라마 사진
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소아치과에서의 파노라마 사진
  • 편집국
  • 승인 2003.07.05 00:00
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파노라마 사진은 무치악이나 개구 불능으로 인하여 구내 촬영을 할 수 없는 환자에게도 시행할 수 있을 뿐 아니라 병소가 큰 경우에 넓은 악골의 상을 얻을 수 있다(그림1).

또한 촬영 술식이 비교적 간편하고 촬영에 요구되는 시간이 환자를 위치시키는 시간과 노출시간을 합해 3∼4분 정도에 불과하므로 환자와 술자 모두에게 편리하며 특히 집단 검사(mass survey)시에 널리 사용되어 왔다.

그 밖에도 전악 구내 방사선 사진 촬영(14∼22장)에 비교할 때 방사선의 노출량이 적으며 - effective dose equivalent(EDE) 수치를 보면, 파노라마 사진이 7mSv, 20장의 전악 치근단사진이 33mSv를 나타냈다 - 환자 및 환자 보호자에게 있어서 편리한 교육 효과를 가진다.

그러나 한편으로는 표준화가 어려워 longitudinal study에 사용하기 어렵다는 단점이 있다. 또한 구내 치근단 방사선 사진보다 세부구조의 해상력이 뛰어나지 못하고 노출시간 중의 움직임에 의해 motion unsharpness가 일어날 수 있으며, 해부학적 구조물이 특정 위치(focal trough)를 벗어난 경우 상의 왜곡이 생길 수 있다. 또한 일정 정도의 확대, 변형, 중첩이 필연적으로 나타나며 장비의 가격이 다소 비싸다는 단점도 가지고 있다.

결국, 파노라마 사진은 치아와 악골의 전반적, 구조적 관계를 파악하고자 하는 것이므로 높은 해상력이나 선예도가 필요한 초기 치조골 흡수, 초기 치아우식증의 발견, 초기 치근단 병소의 확인, mesiodens의 확인 등과 같은 목적으로 촬영하지 않는 것이 좋으며, 만일 최초의 파노라마 사진촬영에서 이상이 발견된 경우에는 적절한 방사선 촬영을 통해 추가적인 정보를 얻어야만 한다.

파노라마 촬영의 적응증

최근에 들어서는 방사선 촬영의 유해성이 강조됨에 따라 불필요한 부위 혹은 불필요한 시기의 방사선 촬영은 점차 줄어들고 있다. 또한 파노라마 촬영의 경우 남용에 대한 경고도 자주 나타나고 있다.

특히 소아에 있어서는, 회전중심축이 환아의 thyroid gland와 가까이 위치하고 있음에도 shield의 사용이 어려우며, 정중부의 불명확함으로 인해 정상적인 경우에도 추가적인 방사선 촬영이 필요한 경우가 잦다. 5세 미만의 환자의 경우에는 노출 시간 동안 동작을 멈추기 어려운 점, 그리고 주의 깊은 병력청취와 구내 검사를 통해 필요한 부위만을 촬영함으로써 파노라마 사진 촬영을 피할 수 있다는 사실 등이 강조되고 있는 추세다.

따라서 다음을 제외한 경우, 소아에 있어서의 파노라마 사진의 필요성에 대해 깊이 생각해야 한다.

● intermaxillary fixation, large abcess 등으로 개구가 어려운 상태
●  some post-trauma case
● 구내에 위치한 film이나 holding device를 참지 못하는 경우
● basal bone fracture

소아 파노라마 촬영시 고려할 점
● 촬영 전 환자의 병력과 구내 검사를 충분히 실시하고 파노라마 사진이 가장 적절한 정보를 줄 수 있을 것인지 확인한다.
● 방사선으로부터 환자를 protection하기 위한 기구를 확인한다.
● 환자가 노출 시간 동안 움직임을 참을 수 있을 지를 확인한다.
● 얻어낸 정보를 활용하기에 최적의 시기(일반적으로 7세 이상)인 지를 확인한다.

▲ 그림2
파노라마 이미지의 특징

구조물의 flattening & spread-out 
방사선 beam이 지나가는 부위가 모두 한 평면상에 나타나게 되므로, 특히 환자가 잘못 위치된 경우, 마치 책을 펼쳐보는 듯한 형상으로 길게 중첩되어 나타난다(그림2).

 

 

▲ 그림3
double image & ghost image 
두 image 모두 판독을 어렵게 한다. double image는 real image로서 방사선원-회전축-물체-film의 순서가 유지되면서도 2회 촬영되기 때문에 나타나는 영상이며, ghost image는 방사선원-물체-회전축-film의 순서로 인해 생기는 허상(phantoms)이다. double & ghost image가 동시에 나타날 수 있는 해부학적 구조물에는 body of hyoid bone, hard palate의 뒤쪽 부위 등이 있다(그림3).

연조직과 air space가 관측됨 
일반 방사선 사진과는 달리 연조직, 특히 환자의 후상방 부위에 있는 연조직의 형태가 나타나며, fluid나 cartilagenous tissue도 관측이 가능하다. 또한 air space가 어두운 상으로 나타나 정상적 구조물들과 중첩된다. 이러한 특징은 상악동 등의 상태를 판독함에 있어서는 유리하지만, 정상적 구조물의 판독을 병소로 오인하게 되는 단점도 있다.

각 구조물들의 관계 파악이 쉬움 
파노라마 사진은 전체 악골을 한 장의 사진에 담을 수 있으므로 치아와 치아간의 각도나 치아와 다른 구조물들간의 전체적인 관계를 전악 구내 방사선 사진보다 정확하게 관찰할 수 있다.

파노라마의 방사선원은 촬영 대상인 상 하악골보다 후하방에 위치하고 있으므로, 정확하게 환자를 위치시켜 얻은 사진에서조차 환자의 lingual(palatal)에 있는 구조물일수록 상의 확대가 커지게 되며, 같은 높이에 위치하더라도 설측의 구조물이 협측에 있는 것보다 높은 위치에 있는 것으로 나타나게 된다. 또한 전체적으로 10∼30%정도 확대되므로 길이를 고려해야 할 때는 이를 참고하고, 보다 정확한 길이를 알기 위해서는 해당 부위의 치근단 방사선 사진을 추가로 촬영해야 한다.
 
파노라마 사진의 판독

파노라마 사진판독은 사진을 크게 다음의 5부위로 순서를 정해 내부의 구조물을 확인하는 것이 좋다.

● nasomaxillary region : zygoma, nasal cavity & concha, maxillary sinus, palate 등
● mandibular region and sur-rounding soft tissue : overall contour, mental foramen, mandi-bular canal, angle & notch, tongue, pharynx 등
● TMJ region : condyle, temporal fossa, coronoid process, pterygoid process 등
● 상악 및 하악 치아 & 치조골 : 수와 이름, 위치, 방향, developmental stage, crypts, 유치 치근의 흡수 정도 등
 
developing dentition을 가진 환자에서는 현존하는 유치와 영구치의 수를 확인하는 것이 특히 중요하며, 정확한 확인이 필요한 경우에는 적절한 방사선 사진을 추가로 촬영한다.
이 외에도, 소아환자에서 파노라마 사진을 통해 부가적으로 얻을 수 있는 정보는 다음과 같다.

계승치의 맹출정도 
휴지기에 있는 치아 crypt의 fundus는 cancellous bone으로 형성된 얇은 cortical layer를 보이나 왕성하게 맹출하는 단계에서는 fundus의 하방에서 계속적으로 골이 침착되며 그 경계가 불명확해진다. root의 길이, crypt 상방의 alveolar bone의 두께와 함께 fundus의 모양은 치아 맹출의 활동 정도를 말해주는 지표로 활용할 수 있다.

그러나 견치를 제외한 상악치아의 경우에는 중첩이 심하여 이를 판독하기 어렵다. 또한 형성 초기의 상악 견치는 orbital cavity바로 아래, nasal cavity 측방에 위치하며, 하악 견치는 하악 cortex 부위에 위치한다.
이 부위에서 멀어지게 되는 것은 해당 치아의 맹출 정도가 그만큼 활발하다는 의미가 된다.

biological age의 평가 
치아의 형성상태에 따라 환아의 biologic maturation정도를 대략적으로 파악할 수 있다. 맹출한 치아의 수로 환자의 biologic age를 파악하는 것은 오류가 많은데, 왜냐하면 치아의 맹출에는 치열궁의 크기, 미맹출치의 위치, 유치의 조기 상실 등 수많은 환경적 요인들이 작용하고 있기 때문이다.

일반적으로 9세까지는 하악 우측 제 1대구치 제 1소구치, 상악 견치와 상악 우측 중절치를, 10세 이상에서는 하악 제 2대구치, 제 1소구치, 견치, 상악 오른쪽 견치를 이용하여 biological age를 평가한다.

growth change의 평가 
확대와 변형에도 불구하고, 같은 환자에서 일정 시간이 지난 후에 최대한 같은 position에서 촬영된 대칭적이면서도 선명한 사진을 얻을 수만 있다면, 상의 중첩을 통해 악골내에서의 성장의 변화를 추정해 볼 수 있다.

성장에 따른 변화가 적은 부위(mand. canal의 wall, 초기 단계의 제 3대구치 fundus, symphyseal cortex의 inner outline 등)를 중첩시키고 변하지 않는 길이를 서로 비교하여 상의 확대 등이 거의 차이가 나지 않음(3∼5 %)을 확인함으로써 성장의 변화를 관찰, 평가할 수 있다.

▲ 그림4
하악의 asymmetry의 평가 
하악의 ramus part가 잘 촬영된다는 점을 활용하면, facial asymmetry의 원인이 될 수 있는 하악의 비대칭 유무를 판정할 수 있다. 어린 시기의 unilateral condylar growth retardation 혹은 condyle의 degenerative change는 ramus의 변형을 가져올 수 있으며, 그 외에도 larger antegonial notch, wider ramus, ramus의 후방 cortex의 큰 curvature 등이 condylar growth disturbance의 진단 요소가 될 수 있다(그림4).

결론적으로, 방사선 노출은 가능한 한 최소화되어야 하며 소아치과 영역에서 파노라마 사진을 전체적인 screening 목적으로 사용하는 것은 더 이상 추천되지 않는다.

파노라마의 촬영은 가급적 혼합치열기에 접어들 때까지 미루는 것이 좋으며, 파노라마 단독촬영보다는 양측의 bitewing 사진과 병행하여 촬영하는 것이 방사선 노출량을 최소화하면서도 보다 다양하고 정확한 정보를 얻어낼 수 있다.

그리고 정확한 촬영과 표준화된 processing과정을 통해 가치없는 방사선 노출을 줄이면서 최대한의 정보를 얻어낼 수 있도록 관련 staff들 모두의 끊임없는 교육, 훈련이 필요하다.

김용수(개구장이치과의원 원장)


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